Impact de la chirurgie cardiaque avec un circuit extracorporel mini-invasif sur la coagulation : données des dispositifs de point de service

Dernière mise à jour : 24 octobre 2019, Thessalonique, Grèce

Protocole de l'étude Objectif L'anomalie de la fonction plaquettaire reste l'une des principales causes d'hémorragie sévère au cours de la chirurgie cardiaque, en particulier à l'ère de l'évolution généralisée du traitement antiplaquettaire comme traitement standard chez les patients en chirurgie cardiaque. De plus, la circulation extracorporelle conventionnelle est identifiée comme un attribut significatif du dérangement physiopathologique de la coagulation et du dysfonctionnement plaquettaire, induit par un contact prolongé du sang avec des surfaces étrangères, une hémodilution sévère, une hypothermie et une réponse inflammatoire systémique. La circulation extracorporelle mini-invasive (MiECC) reflète les progrès technologiques dans les circuits cardiopulmonaires et offre des conditions de perfusion améliorées. L'analyse de l'aggrégométrie plaquettaire à électrodes multiples peut être un outil de diagnostic utile au point de service, évaluant l'inhibition et l'agrégation des récepteurs plaquettaires, fournissant ainsi des informations en temps réel en période périopératoire. Notre objectif est d'étudier l'effet protecteur potentiel de MiECC sur la coagulation et la fonction plaquettaire et les saignements postopératoires chez une série de patients subissant une chirurgie cardiaque.

Conception Il s'agit d'une étude de cohorte prospective. 57 patients adultes présentés pour une chirurgie cardiaque élective ont été recrutés dans l'étude. Le consentement éclairé a été obtenu par tous les patients. Les critères d'exclusion ont été définis comme suit : refus de participer, numération plaquettaire préopératoire ⩽150 × 109/mm3, âge <18 ou >79 ans, procédure d'urgence, reprise chirurgicale, trouble de la coagulation connu et documentation inexacte des médicaments antiplaquettaires préopératoires.

Méthodes Tous les patients ont été pris en charge par la même équipe chirurgicale et anesthésiste. Ils ont tous reçu une anesthésie générale conformément à notre protocole institutionnel. Une dose de 15 mg/kg d'acide tranexamique a été administrée à l'induction de l'anesthésie et après l'administration de protamine. La chirurgie a été réalisée sous normothermie en utilisant une sternotomie médiane standard et un circuit modulaire MiECC (type IV) a été utilisé chez tous les patients pendant la CEC. Une valeur de temps de coagulation activée (ACT) > 300 sec était destinée aux patients subissant un pontage coronarien et un ACT > 400 sec pour toutes les autres chirurgies valvulaires ou complexes. L'inversion de l'héparine a été accomplie avec de la protamine à un rapport de titrage héparine-protamine de 0,75.

Les données démographiques préopératoires, les comorbidités, l'utilisation d'anticoagulants, les médicaments antiplaquettaires ont été recueillis et le type d'opération peropératoire, la durée de la CEC, la durée du clampage aortique et les doses d'héparine et de protamine ont été enregistrées. Les taux de fibrinogène (mg/dL) ont été mesurés avant l'intervention chirurgicale (ligne de base) et après l'arrivée aux soins intensifs. Les saignements postopératoires à 12 et 24 heures, tels que définis selon la définition universelle du saignement, ont été enregistrés, ainsi que les besoins transfusionnels peropératoires et de 24 heures (y compris les produits sanguins ou les concentrés de facteurs de coagulation) et les événements indésirables majeurs.

L'agrégation plaquettaire a été mesurée à deux moments : T1 = arrivée en salle d'opération avant toute administration de médicament ou de liquide et T2' = 20 minutes après l'inversion de l'héparine avec de la protamine, dans des échantillons de sang contenant de l'hirudine entière à l'aide de la plaquette ROTEM (TEM International GmbH, Munich, Allemagne), qui évalue l'aggrégométrie d'impédance. Des réactifs spécifiques ont été choisis : 1. adénosine diphosphate (ADP) connu sous le nom d'ADPtest pour évaluer la fonction de l'ADP et l'efficacité de la thiénopyridine, 2. peptide activant le récepteur de la thrombine (TRAP) connu sous le nom de test TRAPtest pour l'évaluation du blocage du GPIIb/IIIa ou du récepteur activé par la protéase ( PAR). Des valeurs anormales indiquaient un dysfonctionnement plaquettaire. En ce qui concerne la thromboélastométrie, les paramètres qui ont été enregistrés comprenaient l'EXTEM et le test FIBTEM. Les tests EXTEM et FIBTEM ont été effectués à deux moments : T1 : avant l'induction de l'anesthésie et l'administration de liquide et T2 : après le retrait de la pince transversale aortique. Le temps de coagulation (CT) reflétant l'initiation de la cascade de coagulation et le temps de formation de caillot (CFT) reflétant la polymérisation de la fibrine et la stabilisation du caillot ont été mesurés dans le test EXTEM. La fermeté maximale du caillot (MCF), indiquant la force du caillot, a été mesurée dans les tests EXTEM et FIBTEM.

Plan d'analyse statistique Le logiciel SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, États-Unis) a été utilisé pour toutes les analyses statistiques. Le seuil de signification a été fixé à p≤0,05 pour les hypothèses testées. Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne et d'écart type (SD). Les variables catégorielles sont exprimées en valeurs absolues et en fréquences relatives. Les mesures aux deux points dans le temps ont été évaluées pour la normalité à l'aide des tests de Kolmogorov Smirnov et Shapiro-Wilk, puis analysées avec le test t d'échantillons appariés ou le test U de Wilcoxon, selon le cas. Pour les variables continues, les corrélations ont été examinées avec la corrélation de Pearson ou de Spearman selon la distribution des données. Une régression a été effectuée pour les principales variables de résultat. Un modèle de régression logistique binaire a été utilisé pour estimer la capacité prédictive multivariée des variables périopératoires sur le résultat principal.