Impatto della cardiochirurgia con un circuito extracorporeo minimamente invasivo sulla coagulazione: dati dai dispositivi Point of Care

Ultimo aggiornamento: 24 ottobre 2019, Salonicco, Grecia

Protocollo di studio Obiettivo L'anomala funzione piastrinica rimane una delle principali cause di grave sanguinamento in corso di cardiochirurgia, soprattutto nell'era della diffusa evoluzione della terapia antipiastrinica come standard di cura nei pazienti cardiochirurgici. Inoltre, il bypass cardiopolmonare convenzionale è identificato come un attributo significativo di alterazioni fisiopatologiche della coagulazione e della disfunzione piastrinica, indotte dal contatto prolungato del sangue con superfici estranee, grave emodiluizione, ipotermia e risposta infiammatoria sistemica. La circolazione extracorporea minimamente invasiva (MiECC) riflette il progresso tecnologico nei circuiti cardiopolmonari e offre migliori condizioni di perfusione. L'analisi dell'aggregometria piastrinica a più elettrodi può essere un utile strumento diagnostico point-of-care, valutando l'inibizione e l'aggregazione dei recettori piastrinici, fornendo così informazioni in tempo reale perioperatoriamente. Il nostro obiettivo è indagare il potenziale effetto protettivo del MiECC sulla coagulazione e sulla funzione piastrinica e sul sanguinamento postoperatorio in una serie di pazienti sottoposti a cardiochirurgia.

Design Questo è uno studio prospettico di coorte. Nello studio sono stati reclutati 57 pazienti adulti sottoposti a cardiochirurgia elettiva. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti. I criteri di esclusione sono stati definiti come segue: riluttanza a partecipare, conta piastrinica preoperatoria ≥150 × 109/mm3, età <18 o >79 anni, procedura di emergenza, intervento chirurgico ripetuto, un noto disturbo della coagulazione e documentazione imprecisa del farmaco antipiastrinico preoperatorio.

Metodi Tutti i pazienti sono stati gestiti dalla stessa équipe chirurgica e anestesista. Tutti hanno ricevuto l'anestesia generale secondo il nostro protocollo istituzionale. All'induzione dell'anestesia e dopo la somministrazione di protamina è stata somministrata una dose di 15 mg/kg di acido tranexamico. La chirurgia è stata eseguita in normotermia utilizzando una sternotomia mediana standard e il circuito modulare MiECC (tipo IV) è stato utilizzato in tutti i pazienti durante CPB. Un valore del tempo di coagulazione attivato (ACT) >300sec era mirato per i pazienti sottoposti a CABG e un ACT>400sec per tutte le altre valvole o interventi chirurgici complessi. L'inversione dell'eparina è stata ottenuta con protamina a un rapporto di titolazione eparina-protamina di 0,75.

Sono stati raccolti i dati demografici preoperatori, le comorbidità, l'uso di anticoagulanti, i farmaci antipiastrinici e intraoperatoriamente sono stati registrati il ​​tipo di operazione, la durata del CPB, la durata del cross-clamp aortico e le dosi di eparina e protamina. I livelli di fibrinogeno (mg/dL) sono stati misurati prima dell'intervento (basale) e dopo l'arrivo in terapia intensiva. È stato registrato il sanguinamento postoperatorio a 12 e 24 ore, come definito secondo la definizione universale di sanguinamento, così come il fabbisogno trasfusionale intraoperatorio e nelle 24 ore (inclusi emoderivati ​​o concentrati di fattori della coagulazione) e gli eventi avversi maggiori.

L'aggregazione piastrinica è stata misurata in due punti temporali: T1 = arrivo in sala operatoria prima di qualsiasi somministrazione di farmaci o fluidi e T2' = 20 minuti dopo l'inversione dell'eparina con protamina, in campioni di sangue contenenti irudina intera utilizzando la piastrina ROTEM (TEM International GmbH, Monaco, Germania), che valuta l'aggregometria dell'impedenza. Sono stati scelti reagenti specifici: 1. adenosina difosfato (ADP) noto come ADPtest per valutare la funzione dell'ADP e l'efficienza della tienopiridina, 2. peptide attivante il recettore della trombina (TRAP) noto come saggio TRAPtest per la valutazione del blocco di GPIIb/IIIa o del recettore attivato dalla proteasi ( PAR). Valori anomali erano indicativi di disfunzione piastrinica. Per quanto riguarda la tromboelastometria, i parametri che sono stati registrati includevano l'analisi EXTEM e FIBTEM. I test EXTEM e FIBTEM sono stati eseguiti in due punti temporali: T1: prima dell'induzione dell'anestesia e della somministrazione di liquidi e T2: dopo la rimozione del morsetto incrociato aortico. Il tempo di coagulazione (CT) che riflette l'inizio della cascata di coagulazione e il tempo di formazione del coagulo (CFT) che riflette la polimerizzazione della fibrina e la stabilizzazione del coagulo sono stati misurati nel test EXTEM. La massima fermezza del coagulo (MCF), che indica la forza del coagulo, è stata misurata nei test EXTEM e FIBTEM.

Piano di analisi statistica Per tutte le analisi statistiche è stato utilizzato il software SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA). Il livello di significatività è stato fissato a p≤0,05 per le ipotesi testate. Le variabili continue sono presentate come media e deviazione standard (DS). Le variabili categoriali sono espresse come valori assoluti e frequenze relative. Le misure nei due punti temporali sono state valutate per la normalità utilizzando i test di Kolmogorov Smirnov e Shapiro-Wilk e quindi analizzate con campioni accoppiati t-test o Wilcoxon U-test, a seconda dei casi. Per le variabili continue, le correlazioni sono state esaminate con la correlazione di Pearson o Spearman in base alla distribuzione dei dati. La regressione è stata eseguita per le variabili di esito primarie. È stato utilizzato un modello di regressione logistica binaria per stimare la capacità predittiva multivariata delle variabili perioperatorie sull'esito primario.