Impacto da cirurgia cardíaca com um circuito extracorpóreo minimamente invasivo na coagulação: dados de dispositivos de ponto de atendimento

Última atualização: 24 de outubro de 2019, Thessaloniki, Grécia

Protocolo do estudo Objetivo A função plaquetária anormal continua sendo uma das principais causas de sangramento grave durante a cirurgia cardíaca, especialmente na era da ampla evolução da terapia antiplaquetária como padrão de atendimento em pacientes de cirurgia cardíaca. Além disso, o bypass cardiopulmonar convencional é identificado como um atribuídor significativo ao desarranjo fisiopatológico na coagulação e disfunção plaquetária, induzida pelo contato prolongado do sangue com superfícies estranhas, hemodiluição grave, hipotermia e resposta inflamatória sistêmica. A circulação extracorpórea minimamente invasiva (MiECC) reflete o avanço tecnológico dos circuitos cardiopulmonares e oferece melhores condições de perfusão. A análise de agregometria plaquetária com múltiplos eletrodos pode ser uma ferramenta útil de diagnóstico no local de atendimento, avaliando a inibição e a agregação dos receptores plaquetários, fornecendo informações em tempo real no período perioperatório. Nosso objetivo é investigar o potencial efeito protetor do MiECC na coagulação e função plaquetária e sangramento pós-operatório em uma série de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

Desenho Este é um estudo de coorte prospectivo. 57 pacientes adultos apresentados para cirurgia cardíaca eletiva foram recrutados no estudo. O consentimento informado foi obtido por todos os pacientes. Os critérios de exclusão foram definidos da seguinte forma: falta de vontade de participar, contagem de plaquetas pré-operatória ⩽150 × 109/mm3, idade <18 ou >79 anos, procedimento de emergência, cirurgia refeita, distúrbio de coagulação conhecido e documentação imprecisa de medicação antiplaquetária pré-operatória.

Métodos Todos os pacientes foram tratados pela mesma equipe cirúrgica e anestesiologista. Todos receberam anestesia geral de acordo com nosso protocolo institucional. Uma dose de 15mg/kg de ácido tranexâmico foi administrada na indução da anestesia e após a administração de protamina. A cirurgia foi realizada em normotermia usando uma esternotomia mediana padrão e o circuito modular MiECC (Tipo IV) foi usado em todos os pacientes durante a CEC. Um valor de tempo de coagulação ativado (ACT) >300seg foi almejado para pacientes submetidos a CABG e um ACT>400seg para todas as outras válvulas ou cirurgias complexas. A reversão da heparina foi realizada com protamina em uma proporção de titulação heparina-protamina de 0,75.

Dados demográficos pré-operatórios, comorbidades, uso de anticoagulantes, medicação antiplaquetária foram coletados e tipo de operação intraoperatória, duração da CEC, duração do pinçamento aórtico e doses de heparina e protamina foram registradas. Os níveis de fibrinogênio (mg/dL) foram medidos antes da cirurgia (basal) e após a chegada na UTI. Sangramento pós-operatório em 12 e 24 horas, conforme definido de acordo com a definição universal de sangramento, foi registrado, bem como necessidades de transfusão intraoperatória e de 24 horas (incluindo hemoderivados ou concentrados de fatores de coagulação) e eventos adversos maiores.

A agregação plaquetária foi medida em dois pontos de tempo: T1 = chegada na sala de cirurgia antes da administração de qualquer medicamento ou fluido e T2' = 20 minutos após a reversão da heparina com protamina, em amostras de sangue contendo hirudina total usando a plaqueta ROTEM (TEM International GmbH, Munique, Alemanha), que avalia agregometria de impedância. Reagentes específicos foram escolhidos: 1. difosfato de adenosina (ADP) conhecido como ADPtest para avaliar a função ADP e a eficiência da tienopiridina, 2. peptídeo ativador do receptor de trombina (TRAP) conhecido como ensaio TRAPtest para avaliação do bloqueio de GPIIb/IIIa ou receptor ativado por protease ( PAR). Valores anormais foram indicativos de disfunção plaquetária. Em relação à tromboelastometria, os parâmetros registrados incluíram o ensaio EXTEM e FIBTEM. Os ensaios EXTEM e FIBTEM foram realizados em dois momentos: T1: antes da indução da anestesia e administração de fluidos e T2: após a remoção da pinça cruzada aórtica. O tempo de coagulação (CT) refletindo o início da cascata de coagulação e o tempo de formação do coágulo (CFT) refletindo a polimerização da fibrina e a estabilização do coágulo foram medidos no ensaio EXTEM. A firmeza máxima do coágulo (MCF), indicando a força do coágulo, foi medida nos ensaios EXTEM e FIBTEM.

Plano de análise estatística O software SPSS v.25.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EUA) foi utilizado para todas as análises estatísticas. O nível de significância adotado foi p≤0,05 para as hipóteses testadas. As variáveis ​​contínuas são apresentadas como média e desvio padrão (DP). Variáveis ​​categóricas são expressas como valores absolutos e frequências relativas. As medidas nos dois pontos de tempo foram avaliadas quanto à normalidade usando os testes de Kolmogorov Smirnov e Shapiro-Wilk e, em seguida, analisadas com o teste t de amostras pareadas ou o teste U de Wilcoxon, conforme apropriado. Para variáveis ​​contínuas, as correlações foram examinadas com correlação de Pearson ou Spearman de acordo com a distribuição dos dados. A regressão foi realizada para as variáveis ​​de desfecho primário. Um modelo de regressão logística binária foi usado para estimar a capacidade preditiva multivariada de variáveis ​​perioperatórias no desfecho primário.