Klopidogrel aspirinová terapie (CAT) versus apixibanová aspirinová terapie (AAT) po revaskularizaci dolních končetin (CVAALR)

ÚVOD:

Aterotrombotické poruchy cerebrovaskulárního, koronárního a periferního arteriálního oběhu postihují téměř 20–30 % osob starších 70 let a patří mezi hlavní příčiny úmrtí a invalidity ve světě. Jedinci s onemocněním periferních tepen (PAD), což se týká arteriálního vaskulárního onemocnění končetin, mají největší riziko kardiovaskulární smrti a infarktu myokardu ve srovnání s těmi, kteří mají onemocnění koronárních tepen nebo cerebrovaskulární onemocnění samotné PAD obvykle signalizuje více systémového aterosklerotického onemocnění a často zůstává nediagnostikován a nedostatečně léčen, což je považováno za hlavní důvod, proč bylo zjištěno, že u těchto pacientů je zvýšené riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod a mortality. Jedním z hlavních cílů protidestičkové terapie je prevence, primární i sekundární, akutních trombotických příhod. I přes zvýšené lokální i systémové kardiovaskulární riziko u pacientů s PAD chybí literatura o nejúčinnějším protidestičkovém režimu a jeho doporučené délce, zejména ve srovnání se studiemi primárně zaměřenými na ischemickou chorobu srdeční. Hlavní konsensuální pokyny pro PAD navrhují použití mono antiagregační léčby u PAD, ale uvádějí, že údaje pro nebo proti použití DAPT v této populaci jsou příliš omezené na to, aby bylo možné učinit silná doporučení. Došlo k pokusu aktualizovat mezinárodní směrnice TASC, ale neshoda mezi společnostmi zdržela všeobecně přijímaný dokument TASC III. Po revaskularizaci PAD jsou odpovídající rizika ještě vyšší, přičemž výskyt nefatálního IM, ischemické cévní mozkové příhody nebo kardiovaskulárního úmrtí 36 měsíců po výkonu je 14 % u pacientů s IC a 34 % u pacientů s CLI. Tato rizika se dále zvyšují po opakované revaskularizaci končetiny, což podporuje potřebu agresivnějších sekundárních preventivních opatření, včetně intenzivní antitrombotické léčby, aby se zabránilo recidivám u této vysoce rizikové populace. Navzdory většímu riziku kardiovaskulárních a končetinových nežádoucích následků u pacientů s PAD podstupujících revaskularizaci končetiny jsou vysoce kvalitní údaje o antitrombotické léčbě v tomto klinickém kontextu skoupé. V důsledku toho jsou doporučení týkající se antitrombotické léčby pro tyto pacienty založena na nižší úrovni důkazů a jsou nekonzistentní.

Doposud žádná klinická studie neuváděla použití AAT (terapie aspirinem apixibanem) po revaskularizaci dolních končetin, proto je účelem této studie zhodnotit a porovnat účinek CAT (terapie aspirinem clopidogrelem) a AAT (terapie aspirinem aspirinu apixibanem) v čase propuštění, na přežití po revaskularizaci dolních končetin a hlavní nežádoucí účinky Cílem práce je porovnat účinek CAT (Clopidogrel aspirin therapy) a AAT (Apixiban aspirin therapy) po revaskularizaci dolních končetin.

Výsledek Primární výsledky: Velké nežádoucí účinky na končetiny (MALES);

• Endovaskulární nebo chirurgická revaskularizace
• Akutní trombóza cév,
• Amputace cílové končetiny Sekundární výsledky: Velké nežádoucí kardiovaskulární příhody (MACE);
• Nesmrtelná mrtvice
• Nefatální infarkt myokardu
• Kardiovaskulární smrt. Pacienti a metody Místo studie: Studie bude provedena na oddělení cévní chirurgie ve fakultních nemocnicích Mansoura Typ studie: Randomizovaná kontrolovaná Prospektivní studie Délka studie: 2 roky: 2019-2021 Velikost vzorku: Bude zahrnovat všechny pacienty dovezené na naše oddělení splňující kritéria pro zařazení. Revaskularizujeme asi 5-10 končetin týdně a studie bude probíhat po dobu 30 měsíců; velikost vzorku bude 600-1200 pacientů Studijní populace: Studie bude provedena u pacientů s ischemií dolních končetin, kteří potřebují revaskularizaci.

Kritéria pro zařazení: Symptomatické onemocnění periferních tepen podle Rutherfordova stadia 3 až 6.

Kritéria vyloučení

1. Pacienti s těžkou infekcí třísel nebo končetin.
2. kdo nemůže dát souhlas (v bezvědomí)
3. Osoby s duševními poruchami nebo poruchami chování budou vyloučeny. Souhlas: Pacienti po podpisu informovaného souhlasu, že by měla nastat možná komplikace z výkonu a jaké jsou alternativy.

Sběr dat: Budou shromažďovány demografické údaje, symptomy a předoperační klinická data Údaje o anamnéze: včetně demografických údajů pacienta, základního zdravotního stavu, jakékoli předchozí související morbidity.

Zkouška: Posudky tepen. Laboratoř: Krevní obraz, hladina krevního cukru, funkce ledvin, jaterní funkce a koagulační profil.

Zobrazení: Duplexní US a CTA Metoda randomizace: Bloková randomizace: Dva prvky A pro CAT, B pro AAT A A B B A B A B A B B A B B A A B A B A B A A B Terapie CAT (Clopidogrel aspirin therapy) Clopidogrel 75 mg (Plavix 75 mg) plus Aspirin 81 mg.

AAT (terapie Apixiban aspirinem):

Apixiban 2,5 dvakrát denně (Eliquis 2,5 mg) plus Aspirin 81 mg. Následovat

• Každý pacient bude sledován každý týden až do prvního měsíce, poté každé 3 měsíce až do 1 roku.
• Hemodynamické zlepšení bylo hodnoceno indexem kotníkového tlaku (ABI), prováděným před a po výkonu a každé 3 měsíce.
• Vyhodnocení provedené pomocí CTA nebo duplexní ultrasonografie ke stanovení 1ry a 2ry průchodnosti
• Koagulační profil (počet krevních destiček, INR, protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas).
• Nežádoucí krvácivé komplikace.
• Jak MACE, tak MALE budou dokumentovány Statistická analýza
• Data budou analyzována pomocí Statistického balíčku pro společenské vědy. Číselné výsledky např. věk se počítá jako průměr. Pohlaví bude zaznamenáno jako frekvence a procento. Chi Square test se používá k posouzení asociace různých parametrů. Výsledky budou považovány za statisticky významné, pokud se zjistí, že p-hodnota je menší nebo rovna 0,05.