Kondicionování elektrické stimulace pro zlepšení výsledků u syndromu karpálního tunelu

Východiska: Syndrom karpálního tunelu (CTS) je nejčastější kompresivní neuropatie s populační prevalencí 3 %. Čtvrtina těchto pacientů má závažné příznaky, které vyžadují chirurgické propuštění. Naše laboratoř již dříve prokázala, že elektrická stimulace (ES) při 20 Hz po dobu 1 hodiny bezprostředně po uvolnění karpálního tunelu významně zlepšila terminální motorickou latenci a vedení senzorických nervů (1). Pooperační elektrická stimulace zesiluje regeneraci lokálně v místě poranění(2); naproti tomu kondicionační léze zlepšuje rychlost regenerace podél celého distálního pahýlu. Tradiční kondicionační léze se týká záměrného poranění rozdrcením dodaného nervu před jeho přeříznutím a opravou. Navzdory 40 letům slibného výzkumu na pracovním stole, který popisuje kondicionační lézi jako účinnou metodu podpory regenerace a reinervace na zvířecím modelu, byl přenos na lůžko až donedávna nemožný kvůli její škodlivé povaze (3). Naše laboratoř nedávno identifikovala kondicionační elektrickou stimulaci (CES) jako účinnou metodu posílení axonální regenerace a zlepšení motorické a senzorické reinervace (4). Výzkumníci této studie dále prokázali, že CES zlepšuje regeneraci a senzomotorickou reinervaci nad rámec toho, co lze dosáhnout pooperačním CES (nepublikovaná data). Jako taková je předoperační CES potenciálně klinicky proveditelná metoda zlepšení výsledků pacientů.

Hypotéza: ES podaná před uvolněním karpálního tunelu zlepší funkční výsledky u pacientů s těžkým syndromem karpálního tunelu.

Metody výzkumu: Plastičtí chirurgové v oddělení plastických chirurgů identifikují pacienty s těžkým syndromem karpálního tunelu a získají jejich souhlas se zařazením do této studie. Kritéria pro zařazení zahrnují pacienty ve věku nad 18 let, u kterých selhala konzervativní léčba, u nichž byl ve studiích nervového vedení zjištěn těžký syndrom karpálního tunelu (ztráta motorické jednotky thenaru minimálně dvě standardní odchylky mezi průměrem pro danou věkovou skupinu). Kritéria vyloučení zahrnují pacienty s již existujícími periferními neuropatiemi. Pacienti budou randomizováni do tří léčebných skupin: a) CES, b) pooperační ES a c) bez ES. Uvolnění karpálního tunelu provede plastický chirurg standardním způsobem bez neurolýzy n. medianus.

Na klinice bude kůže očištěna alkoholem a na základě známé anatomie povrchu bude perkutánně umístěna malá jehla do proximálního předloktí podél středního nervu. Tato jehla bude připojena ke katodě trávového stimulátoru SD-9. Anoda bude připojena k elektrickému kabelu umístěnému distálněji na předloktí. Stimulační protokol bude založen na protokolu tradičně používaném pro pooperační ES: 20 Hz nepřetržité stimulace po dobu jedné hodiny, s napětím titrovaným tak, aby se napětí maximalizovalo, aniž by to způsobilo pacientovi nepohodlí. Po uplynutí jedné hodiny bude jehla odstraněna. O týden později provede plastický chirurg uvolnění karpálního tunelu standardní technikou bez neurolýzy n. medianus. U pacientů, kteří dostávají pooperační ES, bude katoda umístěna vedle středního nervu proximálně ke karpálnímu tunelu v době chirurgického uvolnění a elektrická stimulace po dokončení operace bude sledovat stejné stimulační parametry, jaké jsou uvedeny pro CES.

Primární výsledky zahrnují senzorické testování (dvoubodové rozlišování, Semmes-Weinsteinův monofilament a studený práh), motorické testování (Purdue Pegboard Test) a pacientem hlášené výsledky (dotazník o postižení paže, ramene a ruky). Toto jsou dobře zavedené standardní testovací modality pro hodnocení zotavení po uvolnění karpálního tunelu (5). Skóre pro dvoubodové rozlišení se pohybuje od 1 do 20 mm s menší vzdáleností odrážející lepší citlivost ruky. Průměrné skóre pro Purdue Pegboard Test v kontrole zdraví je 12 kolíčků, přičemž vyšší číslo odráží lepší zručnost rukou. Rozsah skóre pro dotazník DASH je 0 až 100, přičemž vyšší číslo představuje větší postižení. Testování bude provedeno předoperačně ke stanovení základní senzomotorické funkce, poté pooperačně ve 3., 6. a 12. měsíci. Výsledky měření budou analyzovány pomocí dvoucestné ANOVA s post-hoc analýzou významné asociace (p<0,05).

Odůvodnění: Zotavení po chirurgickém propuštění u těžkého karpálního tunelu je často neúplné, s přetrvávajícími motorickými a senzorickými deficity. Zatímco pooperační ES zlepšuje regeneraci, funkční deficity přetrvávají; tyto studie však prokázaly ES jako bezpečné a pacienty dobře tolerované. Změnou načasování ES z pooperačního na předoperační CES data na zvířatech naznačují, že funkční výsledky lze dále zlepšit upregulací regeneračních drah, aby se maximalizovala rychlost axonální extenze. Vzhledem k tomu, že CES může být aplikován perkutánně na klinice na počátku počátečního hodnocení, před chirurgickým uvolněním, je tato technika bezpečná, klinicky proveditelná a může významně zlepšit výsledky pacientů s kompresivními neuropatiemi.