Condicionar a estimulação elétrica para melhorar os resultados na síndrome do túnel do carpo

Introdução: A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum, com uma prevalência populacional de 3%. Um quarto desses pacientes apresenta sintomas graves que requerem liberação cirúrgica. Nosso laboratório demonstrou anteriormente que a estimulação elétrica (ES) a 20 Hz por 1 hora imediatamente após a liberação do túnel do carpo melhorou significativamente a latência motora terminal e a condução nervosa sensorial (1). A estimulação elétrica pós-operatória aumenta a regeneração localmente no local da lesão(2); em contraste, a lesão condicionante melhora a taxa de regeneração ao longo de todo o coto distal. A lesão de condicionamento tradicional refere-se a uma lesão por esmagamento proposital aplicada a um nervo antes de sua transecção e reparo. Apesar de 40 anos de pesquisas promissoras na bancada, descrevendo a lesão condicionante como um método eficaz de promover regeneração e reinervação em modelo animal, a translação para a beira do leito até recentemente era impossível devido à sua natureza lesiva (3). Nosso laboratório identificou recentemente a estimulação elétrica condicionada (CES) como um método eficaz de aumentar a regeneração axonal e melhorar a reinervação motora e sensorial (4). Os investigadores deste estudo mostraram ainda que a CES melhora a regeneração e a reinervação sensório-motora além do que é alcançável pela CES pós-operatória (dados não publicados). Como tal, a CES pré-operatória é potencialmente um método clinicamente viável para melhorar os resultados dos pacientes.

Hipótese: ES administrado antes da liberação do túnel do carpo melhorará os resultados funcionais em pacientes com síndrome do túnel do carpo grave.

Métodos de pesquisa: Os cirurgiões plásticos da Divisão de Cirurgiões Plásticos identificarão pacientes com síndrome do túnel do carpo grave e obterão seu consentimento para serem considerados para inclusão neste estudo. Os critérios de inclusão incluem pacientes com mais de 18 anos que falharam no tratamento conservador, que apresentam síndrome do túnel do carpo grave em estudos de condução nervosa (perda da unidade motora tenar no mínimo dois desvios padrão entre a média da faixa etária). Os critérios de exclusão incluem pacientes com neuropatias periféricas pré-existentes. Os pacientes serão randomizados para três grupos de tratamento: a) CES, b) ES pós-operatório ec) sem ES. A liberação do túnel do carpo será realizada por um cirurgião plástico de maneira padrão, sem neurólise do nervo mediano.

Na clínica, a pele será limpa com álcool e uma agulha de pequeno calibre será colocada por via percutânea no antebraço proximal, ao longo do curso do nervo mediano com base na anatomia de superfície conhecida. Esta agulha será conectada ao cátodo de um estimulador SD-9 Grass. O ânodo será ligado a um cabo elétrico colocado mais distalmente no antebraço. O protocolo de estimulação será baseado naquele tradicionalmente usado para ES pós-operatório: 20 Hz de estimulação contínua por uma hora, com voltagem titulada para maximizar a voltagem sem causar desconforto ao paciente. Ao completar uma hora, a agulha será removida. Uma semana depois, a liberação do túnel do carpo será realizada pelo cirurgião plástico por técnica padrão, sem neurólise do nervo mediano. Entre os pacientes que receberam ES no pós-operatório, o cátodo será colocado próximo ao nervo mediano proximal ao túnel do carpo no momento da liberação cirúrgica, e a estimulação elétrica após a conclusão da cirurgia seguirá os mesmos parâmetros de estimulação descritos para CES.

Os resultados primários incluem testes sensoriais (discriminação de dois pontos, monofilamento de Semmes-Weinstein e limiar de frio), testes motores (Purdue Pegboard Test) e resultados relatados pelo paciente (questionário Deficiências do braço, ombro e mão). Estas são modalidades de teste padrão bem estabelecidas para avaliar a recuperação após a liberação do túnel do carpo (5). As pontuações para a discriminação de dois pontos variam de 1 a 20 mm, com distância menor refletindo melhor sensibilidade da mão. A pontuação média para o Teste Purdue Pegboard no controle da saúde é de 12 pinos, com um número maior refletindo melhor destreza manual. A faixa de pontuação para o questionário DASH é de 0 a 100, com um número maior representando maior incapacidade. Os testes serão realizados no pré-operatório para estabelecer a função sensório-motora de linha de base e, em seguida, no pós-operatório aos 3, 6 e 12 meses. As medidas de desfecho serão analisadas usando ANOVA de duas vias, com análise post-hoc de associação significativa (p<0,05).

Justificativa: A recuperação após a liberação cirúrgica no túnel do carpo grave é muitas vezes incompleta, com déficits motores e sensoriais persistentes. Enquanto a ES pós-operatória melhora a regeneração, os déficits funcionais persistem; no entanto, esses estudos estabeleceram ES como seguro e bem tolerado pelos pacientes. Ao alterar o tempo de ES do pós-operatório para o pré-operatório, os dados de animais sugerem que os resultados funcionais podem ser melhorados pela regulação positiva das vias regenerativas para maximizar a taxa de extensão axonal. Como a CES pode ser realizada por via percutânea na clínica na avaliação inicial, antes da liberação cirúrgica, essa técnica é segura, clinicamente viável e pode melhorar significativamente os resultados de pacientes com neuropatias por compressão.