Kondycjonowanie stymulacji elektrycznej w celu poprawy wyników w zespole cieśni nadgarstka

Wstęp: Zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest najczęstszą neuropatią uciskową, występującą w populacji na poziomie 3%. Jedna czwarta tych pacjentów ma ciężkie objawy, które wymagają chirurgicznego uwolnienia. Nasze laboratorium wykazało wcześniej, że stymulacja elektryczna (ES) o częstotliwości 20 Hz przez 1 godzinę bezpośrednio po uwolnieniu kanału nadgarstka znacznie poprawiła końcowe opóźnienie ruchowe i przewodnictwo nerwów czuciowych (1). Pooperacyjna stymulacja elektryczna wzmaga miejscową regenerację w miejscu urazu(2); natomiast zmiana kondycjonująca poprawia tempo regeneracji wzdłuż całego dystalnego kikuta. Tradycyjne uszkodzenie kondycjonujące odnosi się do celowego urazu zmiażdżeniowego dostarczonego do nerwu przed jego przecięciem i naprawą. Pomimo 40 lat obiecujących badań w laboratorium, opisujących zmianę warunkowania jako skuteczną metodę promowania regeneracji i reinerwacji w modelu zwierzęcym, przeniesienie do łóżka do niedawna było niemożliwe ze względu na jej szkodliwy charakter (3). Nasze laboratorium niedawno zidentyfikowało kondycjonującą stymulację elektryczną (CES) jako skuteczną metodę wzmacniania regeneracji aksonów i poprawy reinerwacji motorycznej i czuciowej (4). Badacze tego badania wykazali ponadto, że CES poprawia regenerację i reinerwację czuciowo-ruchową w stopniu większym niż osiągalny przez pooperacyjny CES (dane niepublikowane). Jako taka przedoperacyjna CES jest potencjalnie klinicznie wykonalną metodą poprawy wyników pacjentów.

Hipoteza: ES dostarczone przed uwolnieniem cieśni nadgarstka poprawią wyniki czynnościowe u pacjentów z ciężkim zespołem cieśni nadgarstka.

Metody badawcze: Chirurdzy plastyczni Oddziału Chirurgii Plastycznej będą identyfikować pacjentów z ciężkim zespołem cieśni nadgarstka i uzyskiwać ich zgodę na włączenie do tego badania. Kryteria włączenia obejmują pacjentów w wieku powyżej 18 lat, u których leczenie zachowawcze zakończyło się niepowodzeniem, u których w badaniach przewodnictwa nerwowego stwierdzono ciężki zespół cieśni nadgarstka (utrata jednostki motorycznej kłębu co najmniej dwa odchylenia standardowe między średnią dla grupy wiekowej). Kryteria wykluczenia obejmują pacjentów z istniejącymi wcześniej neuropatiami obwodowymi. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do trzech grup terapeutycznych: a) CES, b) pooperacyjna ES oraz c) bez ES. Uwolnienie cieśni nadgarstka zostanie wykonane przez chirurga plastycznego w standardowy sposób bez neurolizy nerwu pośrodkowego.

W klinice skóra zostanie oczyszczona alkoholem, a mała igła zostanie umieszczona przezskórnie w proksymalnej części przedramienia wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego w oparciu o znaną anatomię powierzchni. Ta igła zostanie podłączona do katody stymulatora SD-9 Grass. Anoda zostanie przymocowana do kabla elektrycznego umieszczonego bardziej dystalnie na przedramieniu. Protokół stymulacji będzie oparty na protokole tradycyjnie stosowanym w pooperacyjnym ES: 20 Hz ciągłej stymulacji przez jedną godzinę, z napięciem miareczkowanym w celu maksymalizacji napięcia bez powodowania dyskomfortu pacjenta. Po upływie jednej godziny igła zostanie usunięta. Tydzień później chirurg plastyczny przeprowadzi uwolnienie cieśni nadgarstka zgodnie ze standardową techniką, bez neurolizy nerwu pośrodkowego. U pacjentów otrzymujących pooperacyjną ES katoda zostanie umieszczona obok nerwu pośrodkowego proksymalnie do kanału nadgarstka w momencie uwolnienia chirurgicznego, a stymulacja elektryczna po zakończeniu operacji będzie przebiegać zgodnie z tymi samymi parametrami stymulacji, jak określono dla CES.

Główne wyniki obejmują testy sensoryczne (rozróżnienie dwupunktowe, monofilament Semmesa-Weinsteina i próg zimna), testy motoryczne (test Purdue Pegboard) oraz wyniki zgłaszane przez pacjentów (kwestionariusz dotyczący niepełnosprawności ramienia, barku i dłoni). Są to dobrze znane standardowe metody testowania do oceny powrotu do zdrowia po uwolnieniu cieśni nadgarstka (5). Wyniki dla dyskryminacji dwupunktowej mieszczą się w zakresie od 1 do 20 mm, przy czym mniejsza odległość odzwierciedla lepszą wrażliwość dłoni. Średni wynik testu Purdue Pegboard Test w kontroli zdrowia to 12 kołków, przy czym większa liczba odzwierciedla lepszą zręczność ręki. Zakres punktacji dla kwestionariusza DASH wynosi od 0 do 100, przy czym wyższa liczba oznacza większą niepełnosprawność. Testy zostaną przeprowadzone przed operacją w celu ustalenia podstawowej funkcji czuciowo-ruchowej, a następnie po operacji w 3, 6 i 12 miesięcy. Miary wyników zostaną przeanalizowane przy użyciu dwukierunkowej analizy ANOVA, z analizą post-hoc istotnego związku (p<0,05).

Uzasadnienie: Rekonwalescencja po chirurgicznym uwolnieniu w ciężkim cieśni nadgarstka jest często niepełna, z utrzymującymi się deficytami motorycznymi i czuciowymi. Podczas gdy pooperacyjna ES poprawia regenerację, utrzymują się deficyty czynnościowe; jednakże badania te wykazały, że ES są bezpieczne i dobrze tolerowane przez pacjentów. Zmieniając czas ES z pooperacyjnego na przedoperacyjny CES, dane na zwierzętach sugerują, że wyniki funkcjonalne można dalej poprawiać poprzez regulację w górę szlaków regeneracyjnych, aby zmaksymalizować tempo wydłużania aksonów. Ponieważ CES można wprowadzić przezskórnie w klinice na początku wstępnej oceny, przed uwolnieniem chirurgicznym, technika ta jest zarówno bezpieczna, wykonalna klinicznie, jak i może znacznie poprawić wyniki leczenia pacjentów z neuropatiami uciskowymi.