Acondicionamiento de la estimulación eléctrica para mejorar los resultados en el síndrome del túnel carpiano

Antecedentes: el síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por compresión más frecuente, con una prevalencia poblacional del 3%. Una cuarta parte de estos pacientes tienen síntomas graves que requieren liberación quirúrgica. Nuestro laboratorio ha demostrado previamente que la estimulación eléctrica (ES) a 20 Hz durante 1 hora inmediatamente después de la liberación del túnel carpiano mejoró significativamente la latencia motora terminal, la conducción nerviosa sensorial (1). La estimulación eléctrica posoperatoria mejora la regeneración localmente en el sitio de la lesión(2); por el contrario, la lesión acondicionadora mejora la tasa de regeneración a lo largo de todo el muñón distal. La lesión condicionante tradicional se refiere a una lesión por aplastamiento deliberada aplicada a un nervio antes de su sección y reparación. A pesar de 40 años de investigación prometedora en el laboratorio, describiendo la lesión acondicionadora como un método efectivo para promover la regeneración y la reinervación en un modelo animal, la traducción a la cabecera del paciente hasta hace poco ha sido imposible debido a su naturaleza dañina (3). Nuestro laboratorio ha identificado recientemente la estimulación eléctrica acondicionadora (CES) como un método eficaz para mejorar la regeneración axonal y mejorar la reinervación motora y sensorial (4). Los investigadores de este estudio han demostrado además que la CES mejora la regeneración y la reinervación sensoriomotora más allá de lo que se puede lograr con la CES posoperatoria (datos no publicados). Como tal, la CES preoperatoria es potencialmente un método clínicamente factible para mejorar los resultados de los pacientes.

Hipótesis: la EE administrada antes de la liberación del túnel carpiano mejorará los resultados funcionales en pacientes con síndrome del túnel carpiano grave.

Métodos de investigación: Los cirujanos plásticos de la División de Cirugía Plástica identificarán a los pacientes con síndrome del túnel carpiano grave y obtendrán su consentimiento para ser considerados para su inclusión en este estudio. Los criterios de inclusión incluyen pacientes mayores de 18 años que hayan fracasado con el tratamiento conservador, que presenten síndrome del túnel carpiano grave en los estudios de conducción nerviosa (pérdida de la unidad motora tenar mínimo dos desviaciones estándar entre la media para el grupo de edad). Los criterios de exclusión incluyen pacientes con neuropatías periféricas preexistentes. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento: a) CES, b) ES posoperatoria yc) sin ES. La liberación del túnel carpiano la realizará un cirujano plástico de la manera estándar sin neurólisis del nervio mediano.

En la clínica, se limpiará la piel con alcohol y se colocará percutáneamente una aguja de pequeño calibre en la parte proximal del antebrazo, a lo largo del trayecto del nervio mediano, según la anatomía superficial conocida. Esta aguja se conectará al cátodo de un estimulador SD-9 Grass. El ánodo se conectará a un cable eléctrico colocado más distalmente en el antebrazo. El protocolo de estimulación se basará en el utilizado tradicionalmente para la EE postoperatoria: 20 Hz de estimulación continua durante una hora, con voltaje titulado para maximizar el voltaje sin causar molestias al paciente. Al cabo de una hora, se retirará la aguja. Una semana después, el cirujano plástico realizará la liberación del túnel carpiano según la técnica estándar, sin neurólisis del nervio mediano. Entre los pacientes que reciben EE posoperatoria, el cátodo se colocará junto al nervio mediano proximal al túnel carpiano en el momento de la liberación quirúrgica, y la estimulación eléctrica al finalizar la cirugía seguirá los mismos parámetros de estimulación que se describen para CES.

Los resultados primarios incluyen pruebas sensoriales (discriminación de dos puntos, monofilamento de Semmes-Weinstein y umbral frío), pruebas motoras (Prueba de Purdue Pegboard) y resultados informados por el paciente (Cuestionario de discapacidades del brazo, el hombro y la mano). Estas son modalidades de prueba estándar bien establecidas para evaluar la recuperación después de la liberación del túnel carpiano (5). Los puntajes para la discriminación de dos puntos varían de 1 a 20 mm con una distancia más pequeña que refleja una mejor sensibilidad de la mano. La puntuación media de la prueba Purdue Pegboard Test en el control de la salud es de 12 clavijas y un número mayor refleja una mejor destreza manual. El rango de puntaje para el cuestionario DASH es de 0 a 100, donde un número más alto representa una mayor discapacidad. Se realizarán pruebas antes de la operación para establecer la función sensoriomotora de referencia, luego después de la operación a los 3, 6 y 12 meses. Las medidas de resultado se analizarán mediante ANOVA de dos vías, con análisis post-hoc de asociación significativa (p<0,05).

Justificación: La recuperación después de la liberación quirúrgica en el túnel carpiano grave a menudo es incompleta, con déficits motores y sensoriales persistentes. Si bien la ES posoperatoria mejora la regeneración, persisten los déficits funcionales; sin embargo, estos estudios han establecido que los EE son seguros y bien tolerados por los pacientes. Al cambiar el tiempo de ES de CES posoperatorio a preoperatorio, los datos en animales sugieren que los resultados funcionales pueden mejorarse aún más mediante la regulación al alza de las vías regenerativas para maximizar la tasa de extensión axonal. Dado que la CES puede administrarse de forma percutánea en la clínica al inicio de la evaluación inicial, antes de la liberación quirúrgica, esta técnica es segura, clínicamente factible y puede mejorar significativamente los resultados de los pacientes con neuropatías por compresión.