Konditionierung der elektrischen Stimulation zur Verbesserung der Ergebnisse beim Karpaltunnelsyndrom

Hintergrund: Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist mit einer Bevölkerungsprävalenz von 3 % die häufigste Kompressionsneuropathie. Ein Viertel dieser Patienten hat schwere Symptome, die eine chirurgische Entlassung erfordern. Unser Labor hat zuvor gezeigt, dass die elektrische Stimulation (ES) bei 20 Hz für 1 Stunde unmittelbar nach der Freigabe des Karpaltunnels die terminale motorische Latenz und die sensorische Nervenleitung signifikant verbessert (1). Die postoperative elektrische Stimulation verbessert die Regeneration lokal an der Verletzungsstelle(2); Im Gegensatz dazu verbessert die konditionierende Läsion die Regenerationsrate entlang des gesamten distalen Stumpfes. Die traditionelle konditionierende Läsion bezieht sich auf eine absichtliche Quetschverletzung, die einem Nerv vor seiner Durchtrennung und Reparatur zugefügt wird. Trotz 40-jähriger vielversprechender Forschung am Prüfstand, in der die Konditionierungsläsion als wirksame Methode zur Förderung der Regeneration und Reinnervation in einem Tiermodell beschrieben wurde, war die Übertragung auf das Krankenbett bis vor kurzem aufgrund ihrer schädigenden Natur unmöglich (3). Unser Labor hat kürzlich die konditionierende elektrische Stimulation (CES) als wirksame Methode zur Verbesserung der axonalen Regeneration und zur Verbesserung der motorischen und sensorischen Reinnervation identifiziert (4). Forscher dieser Studie haben weiterhin gezeigt, dass CES die Regeneration und sensomotorische Reinnervation über das hinaus verbessert, was durch postoperatives CES erreichbar ist (unveröffentlichte Daten). Als solches ist die präoperative CES möglicherweise eine klinisch durchführbare Methode zur Verbesserung der Patientenergebnisse.

Hypothese: ES, das vor der Freisetzung des Karpaltunnels verabreicht wird, verbessert die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit schwerem Karpaltunnelsyndrom.

Forschungsmethoden: Plastische Chirurgen in der Abteilung für Plastische Chirurgie werden Patienten mit schwerem Karpaltunnelsyndrom identifizieren und ihre Zustimmung einholen, für die Aufnahme in diese Studie in Betracht gezogen zu werden. Zu den Einschlusskriterien gehören Patienten über 18 Jahre, bei denen eine konservative Behandlung fehlgeschlagen ist und bei denen in Nervenleitungsstudien ein schweres Karpaltunnelsyndrom festgestellt wurde (Verlust der motorischen Einheit des Thenars, mindestens zwei Standardabweichungen zwischen dem Mittelwert für die Altersgruppe). Ausschlusskriterien sind Patienten mit vorbestehenden peripheren Neuropathien. Die Patienten werden in drei Behandlungsgruppen randomisiert: a) CES, b) postoperative ES und c) keine ES. Die Freigabe des Karpaltunnels wird von einem plastischen Chirurgen in der üblichen Weise ohne Neurolyse des Nervus medianus durchgeführt.

In der Klinik wird die Haut mit Alkohol gereinigt und eine Nadel mit kleinem Durchmesser wird perkutan im proximalen Unterarm platziert, entlang des Verlaufs des Nervus medianus, basierend auf bekannter Oberflächenanatomie. Diese Nadel wird mit der Kathode eines SD-9 Grass-Stimulators verbunden. Die Anode wird an einem weiter distal am Unterarm platzierten Elektrokabel befestigt. Das Stimulationsprotokoll basiert auf dem, das traditionell für postoperative ES verwendet wird: 20 Hz kontinuierliche Stimulation für eine Stunde, mit titrierter Spannung, um die Spannung zu maximieren, ohne dem Patienten Unbehagen zu bereiten. Nach einer Stunde wird die Nadel entfernt. Eine Woche später erfolgt die Freilegung des Karpaltunnels durch den plastischen Chirurgen nach Standardtechnik, ohne Neurolyse des Nervus medianus. Bei Patienten, die eine postoperative ES erhalten, wird die Kathode zum Zeitpunkt der chirurgischen Freisetzung neben dem N. medianus proximal zum Karpaltunnel platziert, und die elektrische Stimulation nach Abschluss der Operation folgt denselben Stimulationsparametern wie für CES beschrieben.

Zu den primären Ergebnissen gehören sensorische Tests (Zwei-Punkte-Diskriminierung, Semmes-Weinstein-Monofilament und Kälteschwelle), motorische Tests (Purdue Pegboard-Test) und von Patienten berichtete Ergebnisse (Fragebogen zu Behinderungen von Arm, Schulter und Hand). Dies sind gut etablierte Standardtestmodalitäten zur Beurteilung der Erholung nach der Freigabe des Karpaltunnels (5). Die Werte für die Zwei-Punkt-Unterscheidung reichen von 1 bis 20 mm, wobei ein kleinerer Abstand eine bessere Handempfindlichkeit widerspiegelt. Die mittlere Punktzahl für den Purdue Pegboard Test in der Gesundheitskontrolle beträgt 12 Stifte, wobei eine größere Anzahl eine bessere Handfertigkeit widerspiegelt. Der Wertebereich für den DASH-Fragebogen reicht von 0 bis 100, wobei eine höhere Zahl eine größere Behinderung darstellt. Die Tests werden präoperativ durchgeführt, um die sensomotorische Ausgangsfunktion zu ermitteln, und dann postoperativ nach 3, 6 und 12 Monaten. Die Ergebnismaße werden mit zweifacher ANOVA analysiert, mit Post-hoc-Analyse der signifikanten Assoziation (p < 0,05).

Begründung: Die Erholung nach einer chirurgischen Freisetzung in einem schweren Karpaltunnel ist oft unvollständig, mit anhaltenden motorischen und sensorischen Defiziten. Während die postoperative ES die Regeneration verbessert, bleiben funktionelle Defizite bestehen; Diese Studien haben jedoch festgestellt, dass ES sicher und von den Patienten gut verträglich ist. Tierdaten deuten darauf hin, dass durch die Änderung des Zeitpunkts der ES von postoperativer zu präoperativer CES die funktionellen Ergebnisse weiter verbessert werden können, indem regenerative Wege hochreguliert werden, um die Rate der axonalen Verlängerung zu maximieren. Da CES perkutan in der Klinik zu Beginn der Erstuntersuchung vor der chirurgischen Freisetzung verabreicht werden kann, ist diese Technik sowohl sicher als auch klinisch durchführbar und kann die Ergebnisse von Patienten mit Kompressionsneuropathie erheblich verbessern.