Кондиционирующая электрическая стимуляция для улучшения исходов при кистевом туннельном синдроме

Актуальность: Синдром запястного канала (CTS) является наиболее распространенной компрессионной невропатией с распространенностью в популяции 3%. У четверти этих пациентов наблюдаются тяжелые симптомы, требующие хирургического вмешательства. Наша лаборатория ранее продемонстрировала, что электрическая стимуляция (ЭС) частотой 20 Гц в течение 1 часа сразу после освобождения запястного канала значительно улучшает конечную моторную латентность и проводимость сенсорного нерва (1). Послеоперационная электростимуляция локально усиливает регенерацию в месте повреждения (2); напротив, кондиционирующее поражение улучшает скорость регенерации по всей дистальной культе. Традиционное обусловленное повреждение относится к преднамеренному раздавливанию нерва до его пересечения и восстановления. Несмотря на 40 лет многообещающих лабораторных исследований, описывающих кондиционирующие повреждения как эффективный метод стимулирования регенерации и реиннервации на животной модели, до недавнего времени перенос на больничный был невозможен из-за его повреждающего характера (3). Наша лаборатория недавно определила кондиционирующую электрическую стимуляцию (CES) как эффективный метод усиления регенерации аксонов и улучшения моторной и сенсорной реиннервации (4). Исследователи этого исследования также показали, что CES улучшает регенерацию и сенсомоторную реиннервацию по сравнению с тем, что достигается послеоперационной CES (неопубликованные данные). Таким образом, предоперационная КЭС потенциально является клинически осуществимым методом улучшения результатов лечения пациентов.

Гипотеза: введение ЭС до освобождения запястного канала улучшит функциональные результаты у пациентов с тяжелым синдромом запястного канала.

Методы исследования. Пластические хирурги отделения пластической хирургии выявляют пациентов с тяжелым синдромом запястного канала и получают их согласие на включение в данное исследование. Критерии включения включают пациентов в возрасте старше 18 лет, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, у которых при исследованиях нервной проводимости был обнаружен тяжелый синдром запястного канала (потеря тенар-двигательных единиц не менее двух стандартных отклонений между средним значением для возрастной группы). Критерии исключения включают пациентов с уже существующей периферической невропатией. Пациенты будут рандомизированы на три группы лечения: а) КЭС, б) послеоперационная ЭС и в) без ЭС. Релиз запястного канала будет выполняться пластическим хирургом по стандартной методике без нейролиза срединного нерва.

В клинике кожу очищают спиртом и чрескожно вводят иглу небольшого калибра в проксимальный отдел предплечья по ходу срединного нерва на основе известной анатомии поверхности. Эта игла будет подключена к катоду стимулятора травы SD-9. Анод будет прикреплен к электрическому кабелю, расположенному дистальнее предплечья. Протокол стимуляции будет основан на протоколе, традиционно используемом для послеоперационной ЭС: непрерывная стимуляция 20 Гц в течение одного часа с титрованием напряжения для максимального напряжения, не вызывающего дискомфорта у пациента. По завершении одного часа игла будет удалена. Через неделю пластический хирург выполнит освобождение запястного канала по стандартной методике, без нейролиза срединного нерва. У пациентов, получающих послеоперационную ЭС, катод будет помещен рядом со срединным нервом проксимальнее запястного канала во время хирургического освобождения, а электрическая стимуляция после завершения операции будет соответствовать тем же параметрам стимуляции, что и для CES.

Первичные результаты включают сенсорное тестирование (двухточечное различение, мононить Семмеса-Вайнштейна и холодовой порог), моторное тестирование (тест Purdue Pegboard) и исходы, сообщаемые пациентом (опросник инвалидности руки, плеча и кисти). Это хорошо зарекомендовавшие себя стандартные методы тестирования для оценки восстановления после освобождения запястного канала (5). Оценки для двухточечной дискриминации варьируются от 1 до 20 мм, при этом меньшее расстояние отражает лучшую чувствительность руки. Средний балл теста Purdue Pegboard Test по контролю за здоровьем составляет 12 баллов, причем большее число отражает лучшую ловкость рук. Диапазон баллов по опроснику DASH составляет от 0 до 100, при этом большее число соответствует большей инвалидности. Тестирование будет проводиться до операции для установления исходной сенсомоторной функции, а затем после операции через 3, 6 и 12 месяцев. Показатели результатов будут проанализированы с использованием двустороннего дисперсионного анализа с апостериорным анализом значимой связи (p<0,05).

Обоснование: восстановление после хирургического релиза при тяжелом запястном канале часто бывает неполным, с персистирующим двигательным и сенсорным дефицитом. В то время как послеоперационная ЭС улучшает регенерацию, функциональные нарушения сохраняются; однако эти исследования показали, что ЭС безопасны и хорошо переносятся пациентами. Изменяя время проведения ЭС с послеоперационного на предоперационное CES, данные на животных показывают, что функциональные результаты могут быть дополнительно улучшены за счет активизации регенеративных путей для максимизации скорости расширения аксонов. Поскольку CES можно проводить чрескожно в клинике при первоначальной оценке, до хирургического освобождения, этот метод безопасен, клинически осуществим и может значительно улучшить результаты лечения пациентов с компрессионными нейропатиями.