Conditionnement de la stimulation électrique pour améliorer les résultats dans le syndrome du canal carpien

Contexte : Le syndrome du canal carpien (SCC) est la neuropathie de compression la plus courante, avec une prévalence dans la population de 3 %. Un quart de ces patients présentent des symptômes sévères qui nécessitent une libération chirurgicale. Notre laboratoire a précédemment démontré que la stimulation électrique (ES) à 20 Hz pendant 1 heure immédiatement après la libération du canal carpien améliorait considérablement la latence motrice terminale, la conduction nerveuse sensorielle (1). La stimulation électrique postopératoire améliore la régénération locale sur le site de la blessure(2); au contraire, la lésion conditionnante améliore le taux de régénération tout le long du moignon distal. La lésion de conditionnement traditionnelle fait référence à une blessure par écrasement délibérée infligée à un nerf avant sa section et sa réparation. Malgré 40 ans de recherche prometteuse au banc, décrivant la lésion conditionnante comme une méthode efficace pour favoriser la régénération et la réinnervation dans un modèle animal, la traduction au chevet du patient était jusqu'à récemment impossible en raison de sa nature préjudiciable (3). Notre laboratoire a récemment identifié la stimulation électrique de conditionnement (CES) comme une méthode efficace pour améliorer la régénération axonale et améliorer la réinnervation motrice et sensorielle (4). Les enquêteurs de cette étude ont en outre montré que la CES améliore la régénération et la réinnervation sensorimotrice au-delà de ce qui peut être atteint par la CES postopératoire (données non publiées). En tant que telle, la CES préopératoire est potentiellement une méthode cliniquement réalisable pour améliorer les résultats des patients.

Hypothèse : L'ES délivrée avant la libération du canal carpien améliorera les résultats fonctionnels chez les patients atteints d'un syndrome du canal carpien sévère.

Méthodes de recherche : Les chirurgiens plasticiens de la Division des chirurgiens plasticiens identifieront les patients atteints d'un syndrome du canal carpien sévère et obtiendront leur consentement pour être pris en considération pour l'inclusion dans cette étude. Les critères d'inclusion incluent les patients âgés de plus de 18 ans en échec au traitement conservateur, qui présentent un syndrome du canal carpien sévère sur les études de conduction nerveuse (perte d'unité motrice thénar d'au moins deux écarts-types entre la moyenne de la tranche d'âge). Les critères d'exclusion incluent les patients atteints de neuropathies périphériques préexistantes. Les patients seront randomisés en trois groupes de traitement : a) CES, b) ES postopératoire et c) pas d'ES. La libération du canal carpien sera réalisée par un chirurgien plasticien de manière standard sans neurolyse du nerf médian.

En clinique, la peau sera nettoyée avec de l'alcool et une aiguille de petit calibre sera placée par voie percutanée dans l'avant-bras proximal, le long du trajet du nerf médian en fonction de l'anatomie de surface connue. Cette aiguille sera connectée à la cathode d'un stimulateur SD-9 Grass. L'anode sera attachée à un câble électrique placé plus distalement sur l'avant-bras. Le protocole de stimulation sera basé sur celui traditionnellement utilisé pour la SE postopératoire : 20 Hz de stimulation continue pendant une heure, avec une tension titrée pour maximiser la tension sans causer de gêne au patient. Au bout d'une heure, l'aiguille sera retirée. Une semaine plus tard, la libération du canal carpien sera réalisée par le chirurgien plasticien selon la technique standard, sans neurolyse du nerf médian. Parmi les patients recevant une ES postopératoire, la cathode sera placée à côté du nerf médian à proximité du canal carpien au moment de la libération chirurgicale, et la stimulation électrique à la fin de la chirurgie suivra les mêmes paramètres de stimulation que ceux décrits pour la CES.

Les principaux critères de jugement comprennent les tests sensoriels (discrimination en deux points, monofilament Semmes-Weinstein et seuil de froid), les tests moteurs (Purdue Pegboard Test) et les résultats rapportés par les patients (questionnaire sur les incapacités du bras, de l'épaule et de la main). Ce sont des modalités de test standard bien établies pour évaluer la récupération après la libération du canal carpien (5). Les scores de discrimination à deux points vont de 1 à 20 mm, une distance plus petite reflétant une meilleure sensibilité de la main. Le score moyen pour le Purdue Pegboard Test dans le contrôle de la santé est de 12 chevilles avec un plus grand nombre reflétant une meilleure dextérité des mains. La plage de score pour le questionnaire DASH est de 0 à 100, un nombre plus élevé représentant une plus grande incapacité. Les tests seront effectués en préopératoire pour établir la fonction sensorimotrice de base, puis en postopératoire à 3, 6 et 12 mois. Les mesures des résultats seront analysées à l'aide d'une ANOVA à deux facteurs, avec une analyse post-hoc d'association significative (p<0,05).

Justification : La récupération après une libération chirurgicale dans un canal carpien sévère est souvent incomplète, avec des déficits moteurs et sensoriels persistants. Alors que la SE postopératoire améliore la régénération, les déficits fonctionnels persistent ; cependant, ces études ont établi que la SE est sûre et bien tolérée par les patients. En modifiant le moment de l'ES de la CES postopératoire à la CES préopératoire, les données animales suggèrent que les résultats fonctionnels peuvent être encore améliorés en régulant à la hausse les voies de régénération afin de maximiser le taux d'extension axonale. Comme la CES peut être administrée par voie percutanée en clinique au début de l'évaluation initiale, avant la libération chirurgicale, cette technique est à la fois sûre, cliniquement réalisable et peut améliorer considérablement les résultats des patients atteints de neuropathies de compression.