Konzervativní chirurgie pro abnormálně invazivní placentu: Nová technika

Hranice a mapování placenty byly pečlivě detekovány pomocí ultrasonografie a dopplerovské ultrasonografie (mapování placenty) preop. A ověřeno intraoperačně.

Podle mapování jsme u podskupiny pacientů vstoupili do břicha příčnou suprapubickou incizí; v další podskupině jsme vstoupili do břicha infraumbilikální incizí střední čáry, která byla u případů s předními placentami s vysokým horním okrajem rozšířena na supraumbilikální.

Následuje peritoneální disekce močového měchýře, dokud není dosaženo buď úrovně vnitřního Os nebo úrovně s rozsáhlou adherencí a/nebo invazí.

Děloha je odříznuta od placenty podle plánu, který jsme popsali mapováním placenty.

Typ děložních řezů je určen po mapování placenty. Byly identifikovány hranice placenty a řezy byly provedeny daleko od placenty. Byly použity vertikální a horní příčné řezy ve tvaru písmene J.

V případě placenty vysoké přední stěny se provádí fundální přední řez oddělený od placentou invadovaného děložního segmentu, který bude vyříznut později a oba řezy budou opraveny samostatně.

• Dítě bylo porozeno, děloha je zvenčí a je aplikováno 4-5 ručníkových svorek pro rychlou kontrolu krvácení v místě děložní incize.

Odtud bylo napuštěno dvacet jednotek zředěného oxytocinu a 100 až 200 cm3 zahřátého fyziologického roztoku o teplotě 37 °C a poté byla šňůra sevřena.

Poté přistoupíme k systémové devaskularizaci dělohy s placentou v místě

• distální ligace arteria iliaca interna: zadní pánevní peritoneum je naříznuto a bilaterální arteria iliaca interna jsou podvázány distálně těsně před ofsetem arteria uterine, aby se předešlo kolaterálnímu opětovnému vyživování arteria iliaca interna v případě proximální ligace

• široký vaz a ureterická disekce: spodina každého širokého vazu, jak jeho cípy, tak obsah jsou disekovány směrem nahoru, směrem k utero-ovariálním cévám od dolního segmentu dělohy, oba uretery jsou disekovány, dokud není identifikován každý ureterický tunel

  oboustranné vyprázdnění spodiny širokého vazu napomáhá dočasnému manuálnímu obvodovému tlaku na děložní hrdlo v případech neúspěšné konzervace a nadměrného krvácení ,

• děložní cévy : jednoduché stehy nebo 8 stehů se aplikují na každou děložní tepnu a žílu na každé straně zahrnující 1 cm širokou laterální část dolního segmentu , to se provádí těsně pod placentou nebo 1 cm nad ureterickým tunelem v případech hluboká placentární invaze.

V případech s rozsáhlou invazí širokých vazů se provádí další podvázání vysokých děložních cév, aby se snížilo krvácení z ušetřených utero-ovariálních kolaterál

• kompresní sutura zadní stěny dělohy: příčná matracová sutura se aplikuje na úrovni nejspodnějšího vyklenutí placenty, tak nízko, jako jsou úrovně ureterických tunelů
• Větve utero-ovariální anastomózy jsou ušetřeny, aby krev proudila do dělohy.
• pokud nebyl močový měchýř zcela vypreparován od přední stěny dělohy, nyní dokončíme disekci, přičemž si všimneme, že krvácení je menší ve srovnání s případy, kdy nejprve před devaskularizací provedeme plnou disekci močového měchýře

• kompresní šití přední stěny dělohy : Pod výdutě placenty se umístí příčný šití matrace , zahrnující většinu tkání přední stěny dělohy , 1 cm mediálně od ligatur každé děložní cévy

  na úrovni odpovídající kompresnímu stehu zadní dělohy, přičemž se vyhýbá začlenění zadní stěny dělohy, aby se zabránilo uzavření cervikálního kanálu

• nyní vyřízneme invadovaný, neopravitelný segment přední stěny, s Prvním palcem řezu zaznamenáme krvácení z děložního řezu, v případě, že krvácení je nízké a má hnědou barvu v případě správné devaskularizace, pokud je krvácení silné, jasné red revidujeme naše ligatury a poté pokračujeme v excizi
• poté oddělení placenty ručně
• pokud stále dochází k mírnému krvácení z děložního placentárního lůžka, pod nebo nad místem placentárního lůžka se aplikují další příčné stehy v plné tloušťce myometria pod nebo nad místem placentárního lůžka, dokud to nebude považováno za přijatelné
• v případech se samostatným předním fundamentálním řezem se vysoký řez opravuje nejprve ve vrstvách, aby bylo více času na kompresi a sledování spodního segmentu
• refashioning dolního segmentu, obvykle se provádí příčná oprava, v případech s širokou placentární invazí excize ploténky o průměru 15-20 cm, pokud je defekt dlouhý, uzavřeme řez podélně, při zachování průchodnosti krčního kanálu po celou dobu
• pozorujeme poševní krvácení 20 - 30 minut peroperačně před uzávěrem břišní stěny
• uzávěr přes 2 široké vrtané odtoky
• pooperačně pokračujeme v podávání oxytocinu
• pokračujeme ve sledování vaginálního krvácení dalších 24 hodin