Cirugía conservadora para placenta anormalmente invasiva: una nueva técnica

Los bordes y el mapeo de la placenta se detectaron cuidadosamente mediante ultrasonografía y ultrasonografía Doppler (mapeo de la placenta) antes de la operación. Y verificado intraoperatoriamente..

De acuerdo con el mapeo, en un subconjunto de pacientes ingresamos al abdomen mediante una incisión transversa suprapúbica; en otro subconjunto ingresamos al abdomen por incisión media infraumbilical que se extendió a una supra umbilical en casos con placentas anteriores con margen superior alto.

Seguido de disección peritoneal vesical hasta alcanzar el nivel del orificio interno o un nivel con adherencia extensa y/o invasión.

Se corta el útero lejos de la placenta, de acuerdo con el plan que describimos mediante el mapeo de la placenta.

El tipo de incisiones uterinas se determina después del mapeo de la placenta. Se identificaron los bordes de la placenta y las incisiones se hicieron lejos de la placenta. Se utilizaron incisiones en forma de J, verticales y transversales superiores.

En los casos de placentas de pared anterior alta, se realiza una incisión en el fondo anterior separada del segmento uterino invadido por la placenta que se extirpará más tarde y ambas incisiones se repararán por separado.

• Nació el bebé, se exteriorizó el útero y se aplicaron 4-5 pinzas para toallas rápidamente para controlar el sangrado en el lugar de la incisión uterina.

Se infundieron veinte unidades de oxitocina diluida y de 100 a 200 cc, 37 °C de solución salina calentada desde aquí, y luego se pinza el cordón .

Luego procedemos a devascularizar sistémicamente el útero con la placenta en el sitio

• Ligadura distal de la arteria ilíaca interna: se realiza una incisión en el peritoneo pélvico posterior y se ligan distalmente las arterias ilíacas internas bilaterales justo antes del desplazamiento de la arteria uterina, para evitar la realimentación colateral de la arteria ilíaca interna en caso de ligadura proximal

• Disección del ligamento ancho y ureteral: se diseca hacia arriba la base de cada ligamento ancho, tanto sus valvas como su contenido, hacia los vasos uteroováricos lejos del segmento inferior uterino, se disecan ambos uréteres hasta identificar cada túnel ureteral

  , el vaciado de la base del ligamento ancho bilateralmente ayuda a aplicar presión circunferencial manual temporal sobre el cuello uterino en casos de conservación fallida y sangrado excesivo ,

• vasos uterinos : se aplica sutura simple o en 8 a cada arteria y vena uterina de cada lado incorporando 1 cm de ancho de la parte lateral del segmento inferior , esto se hace justo debajo de la placenta o 1 cm arriba del túnel ureteral en casos de Invasión placentaria profunda.

En los casos con invasión extensa del ligamento ancho, se realiza otra ligadura de los vasos uterinos altos para reducir el sangrado de las colaterales uteroováricas respetadas.

• sutura de compresión de la pared uterina posterior: la sutura de colchonero transversal se aplica al nivel de la protuberancia más inferior de la placenta, tan bajo como los niveles de los túneles ureterales
• Las ramas de la anastomosis útero-ovárica se conservan para mantener el flujo de sangre hacia el útero.
• si la vejiga no se diseccionó por completo de la pared uterina anterior, ahora completamos la disección, notando que el sangrado es menor en comparación con los casos, realizamos la disección completa de la vejiga primero antes de la desvascularización

• sutura de compresión de la pared uterina anterior : se coloca una sutura de colchonero transversal debajo del bulto placentario , incorporando la mayor parte de los tejidos de la pared uterina anterior , 1 cm medial a cada vaso uterino ligaduras

  , a un nivel correspondiente a la sutura de compresión uterina posterior, evitando incorporar la pared uterina posterior para evitar cerrar el canal cervical

• ahora, extirpamos el segmento de la pared anterior invadido e irreparable, con la primera pulgada de la incisión notamos el sangrado de la incisión uterina, en caso de que el sangrado sea de bajo flujo y de color marrón en caso de desvascularización adecuada, si el sangrado es de alto flujo brillante rojo revisamos nuestras ligaduras y luego continuamos la escisión
• luego la separación de la placenta manualmente
• si todavía hay un sangrado leve del lecho placentario uterino, se aplican suturas transversales de la pared uterina anterior o posterior de espesor miometrial completo por debajo o por encima del sitio del lecho placentario para controlar el sangrado hasta que se considere aceptable
• en casos con incisión anterior separada del fondo uterino, la incisión alta se repara primero en capas para dar más tiempo para comprimir y monitorear el segmento inferior
• remodelación del segmento Inferior, la reparación se suele hacer transversalmente, en casos con invasión placentaria amplia escisión discal de 15-20 cm de diámetro, si el defecto es largo cerramos la incisión longitudinalmente, manteniendo en todo momento permeable el canal cervical
• observamos sangrado vaginal durante 20 - 30 minutos intraoperatorios antes del cierre de la pared abdominal
• cierre sobre 2 desagües de gran diámetro
• continuamos con la administración de oxitocina en el postoperatorio
• continuamos monitoreando por sangrado vaginal durante las próximas 24 horas