Konservativ kirurgi för onormalt invasiv placenta: en ny teknik

Placentala gränser och kartläggning detekterades noggrant med ultraljud och Doppler ultraljud (placental kartläggning) preop. Och verifierad intraoperativt..

Enligt kartläggningen gick vi hos en delmängd av patienter in i buken genom ett tvärgående suprapubiskt snitt; i en annan delmängd gick vi in ​​i buken genom infraumbilical mittlinjesnitt som förlängdes till ett supra umbilical i fall med främre placenta med hög övre marginal.

Följt av urinblåsan peritoneal dissektion tills antingen nivån av inre Os uppnås eller en nivå med omfattande vidhäftning och/eller invasion.

Livmodern skärs bort från moderkakan, enligt den plan vi beskrev genom placentakartläggning.

Typ av livmodersnitt bestäms efter placentakartläggning. Placentagränser har identifierats och snitt gjordes långt borta från moderkakan. J-formade, vertikala och övre tvärgående snitt användes.

I fall av höga främre väggmoderkakor görs ett främre fundalsnitt separat från det placentainvaderade livmodersegmentet som kommer att skäras ut senare och båda snitten kommer att repareras separat.

• Bebisen föddes, livmodern är exterioriserad och 4-5 handduksklämmor appliceras snabbt för att kontrollera blödning på livmoderns snittställe.

Tjugo enheter utspätt oxytocin och 100 till 200 cc, 37°C uppvärmd koksaltlösning infunderades härifrån, och sedan klämdes snöret fast.

Sedan fortsätter vi att systemiskt devaskularisera livmodern med moderkakan på plats

• inre höftbensartär distal ligering: bakre bäckenbukhinnan snittas och bilaterala inre höftbensartärer ligeras distalt precis före förskjutningen av livmoderartären, för att undvika kollateral återmatning av den inre höftbensartären vid proximal ligering

• breda ligament och ureterisk dissektion: basen av varje bred ligament, både dess broschyrer och innehåll dissekeras uppåt, mot utero-ovariekärlen bort från livmoderns nedre segment, båda urinledarna dissekeras tills varje ureterisk tunnel har identifierats

  tömning av basen av det breda ligamentet bilateralt hjälper till att applicera ett tillfälligt manuellt periferiskt tryck på livmoderhalsen i fall av misslyckad konservering och överflödig blödning,

• livmoderkärl: enkla suturer eller 8 suturer appliceras på varje livmoderartär och ven på varje sida med 1 cm bred av den laterala delen av det nedre segmentet, detta görs strax under moderkakan eller 1 cm ovanför urinrörstunneln i fall av djup placentainvasion.

I fall med omfattande breda ligamentinvasion görs ytterligare en hög livmoderkärlligering för att minska blödningen från de skonade utero-ovariala kollateralerna

• bakre livmoderväggskompressionssutur: tvärgående madrasssutur appliceras i nivå med den nedersta utbuktningen av moderkakan, så lågt som nivåerna av urinrörstunnlarna
• Utero-ovarial anastomosgrenar skonas för att hålla blodet flytande till livmodern.
• om urinblåsan inte var helt dissekerad från den främre livmoderväggen, nu slutför vi dissektionen, och märker att blödningen är mindre i mängd jämfört med de fall vi genomför fullständig blåsdissektion först innan devaskularisering

• främre livmoderväggskompressionssutur: En tvärgående madrasssutur placeras under placentabukten, som innehåller de flesta av de främre livmoderväggens vävnader, 1 cm medialt till varje livmoderkärlsligaturer

  , på en motsvarande nivå som den bakre livmoderkompressionssuturen, samtidigt som man undviker att införliva den bakre livmoderväggen för att undvika stängning av livmoderhalskanalen

• nu skär vi ut det invaderade, irreparerbara främre väggsegmentet, med den första tum av snittet märker vi att livmodersnittet blöder, om blödningen är lågflöde och brun i färgen vid korrekt devaskularisering, om blödningen är högflödesljus röd reviderar vi våra ligaturer och fortsätter sedan excisionen
• sedan separation av moderkakan manuellt
• om det fortfarande finns en lindrig blödning från livmodermoderkakan appliceras ytterligare en främre eller bakre tvärgående suturer av livmoderväggen under eller ovanför placentabädden för att kontrollera blödningen tills det bedöms vara acceptabelt.
• i fall med separat främre fundala snitt, repareras det höga snittet i lager först för att ge mer tid att komprimera och övervaka det nedre segmentet
• omformning av det nedre segmentet, reparering på tvären görs vanligtvis, i fall med en bred placentainvasion diskexcision med en diameter på 15-20 cm, om defekten är lång stänger vi snittet i längdriktningen, samtidigt som livmoderhalskanalen behålls patent.
• vi observerar vaginal blödning i 20 - 30 minuter intraoperativt innan bukväggens stängning
• stängning över 2 breda avlopp
• vi fortsätter administreringen av oxytocin postoperativt
• vi fortsätter att övervaka vaginal blödning under de kommande 24 timmarna