Konservativ kirurgi for unormalt invasiv placenta: en ny teknikk

Placentagrenser og kartlegging ble påvist nøye ved ultralyd og Doppler ultrasonografi (morkakekartlegging) preop. Og verifisert intraoperativt..

I følge kartleggingen gikk vi hos en undergruppe av pasienter inn i buken ved tverrgående suprapubisk snitt; i en annen undergruppe gikk vi inn i abdomen ved infraumbilical midtlinjesnitt som ble utvidet til en supra umbilical i tilfeller med fremre placentae med høy øvre margin.

Etterfulgt av blæreperitoneal disseksjon til enten nivået av indre Os er nådd eller et nivå med omfattende adherens og/eller invasjon.

Livmoren er skåret bort fra morkaken, i henhold til planen vi beskrev ved morkakekartlegging.

Type livmorsnitt bestemmes etter placentakartlegging. Placentagrenser er identifisert, og snitt ble gjort langt unna morkaken. J-formede, vertikale og øvre tverrsnitt ble brukt.

I tilfeller med høye placentae i fremre vegg gjøres et fundalt fremre snitt atskilt fra det placentale invaderte livmorsegmentet som vil bli skåret ut senere og begge snittene vil bli reparert separat.

• Babyen ble født, livmoren er eksteriørisert og 4-5 håndkleklemmer påføres raskt kontrollerer blødning på livmorskjæringsstedet.

Tjue enheter fortynnet oksytocin og 100 til 200 cc, 37°C oppvarmet saltvann ble infundert herfra, og deretter ble snoren klemt fast.

Deretter fortsetter vi å systemisk devaskularisere livmoren med morkaken på stedet

• intern iliaca arterie distal ligering: bakre bekken buk buk snittes og bilaterale interne iliaca arterier ligeres distalt rett før forskyvningen av livmorarterien, for å unngå collateral re-mating av indre iliaca arterien i tilfelle proksimal ligering

• bred ligament og ureterisk disseksjon: bunnen av hvert brede ligament, både brosjyrene og innholdet er dissekert oppover, mot utero-ovariekarene bort fra livmorens nedre segment, begge urinlederne dissekeres inntil hver ureterisk tunnel er identifisert

  tømming av bunnen av det brede ligamentet bilateralt hjelper til med å påføre et midlertidig manuelt perifert trykk på livmorhalsen i tilfeller av mislykket konservering og overflødig blødning,

• livmorkar: enkle eller figurer av 8 suturer påføres hver livmorarterie og vene på hver side med en bredde på 1 cm av den laterale delen av det nedre segmentet, dette gjøres like under placenta eller 1 cm over urinrørstunnelen i tilfeller av dyp placenta invasjon.

I tilfeller med omfattende bred ligamentinvasjon gjøres en annen binding av høye livmorkar for å redusere blødning fra de skånede utero-ovarian collateralene

• bakre livmorvegg kompresjonssutur: tverrgående madrasssutur påføres i nivå med den nederste bulen av morkaken, så lavt som nivåene av urinrørstunnelene
• Utero-ovarie anastomose-grenene blir skånet for å holde blodet flytende til livmoren.
• hvis blæren ikke ble fullstendig dissekert fra den fremre livmorveggen, fullfører vi disseksjonen, og merker at blødningen er mindre i mengde sammenlignet med tilfeller vi utfører full blæredisseksjon først før devaskularisering

• fremre livmorvegg kompresjonssutur: En tverrgående madrasssutur er plassert under placentabulen, som omfatter det meste av fremre livmorveggvev, 1 cm medialt til hver livmorkarligaturer

  , på et tilsvarende nivå til den bakre livmorkompresjonssuturen, samtidig som man unngår å inkorporere den bakre livmorveggen for å unngå lukking av livmorhalskanalen

• nå klipper vi ut det invaderte, irreparable fremre veggsegmentet, med den første tommen av snittet merker vi at livmorsnittet bløder, i tilfelle blødningen er lavflytende og brun i fargen ved riktig devaskularisering, hvis blødningen er høyflytende lys rød vi reviderer ligaturene våre og fortsetter deretter med eksisjonen
• deretter separasjon av morkaken manuelt
• hvis det fortsatt er mild blødning fra morkakesengen, påføres en annen full myometrial tykkelse fremre eller bakre livmorvegg tverrsuturer under eller over morkakesengen for å kontrollere blødning til det anses akseptabelt
• i tilfeller med separate fundale fremre snitt, repareres det høye snittet i lag først for å gi mer tid til å komprimere og overvåke det nedre segmentet
• omforming av det nedre segmentet, reparasjon på tvers utføres vanligvis, i tilfeller med bred placenta invasjonsskiveeksisjon med en diameter på 15-20 cm, hvis defekten er lang lukker vi snittet i lengderetningen, samtidig som livmorhalskanalen opprettholdes til enhver tid.
• vi observerer vaginal blødning i 20 - 30 minutter intraoperativt før bukveggen lukkes
• lukking over 2 sluk med bred boring
• vi fortsetter administreringen av oksytocin postoperativt
• vi fortsetter å overvåke for vaginal blødning de neste 24 timene