Chirurgie conservatrice du placenta anormalement invasif : une nouvelle technique

Les bords placentaires et la cartographie ont été détectés avec soin par échographie et échographie Doppler (cartographie placentaire) préop. Et vérifié en peropératoire..

Selon la cartographie, dans un sous-ensemble de patients, nous avons pénétré dans l'abdomen par incision sus-pubienne transversale ; dans un autre sous-ensemble, nous avons pénétré dans l'abdomen par une incision médiane sous-ombilicale qui a été étendue à une incision supra-ombilicale dans les cas de placenta antérieur avec une marge supérieure élevée.

Suivi d'une dissection péritonéale de la vessie jusqu'à ce que le niveau d'os interne soit atteint ou un niveau avec une adhérence et/ou une invasion étendues.

L'utérus est incisé loin du placenta, selon le plan que nous avons décrit par cartographie placentaire.

Le type d'incisions utérines est déterminé après cartographie placentaire. Les bords placentaires ont été identifiés et les incisions ont été pratiquées loin du placenta. Des incisions en forme de J, verticales et transversales supérieures ont été utilisées.

En cas de haut placenta de la paroi antérieure, une incision antérieure du fond est pratiquée séparément du segment utérin envahi par le placenta qui sera excisé plus tard et les deux incisions seront réparées séparément.

• Le bébé est né, l'utérus est extériorisé et 4 à 5 pinces à serviettes sont appliquées rapidement pour contrôler le saignement au site d'incision utérine.

Vingt unités d'ocytocine diluée et 100 à 200 cc, 37 ° C de solution saline chauffée ont été perfusées à partir d'ici, puis le cordon a été clampé.

Ensuite, nous procédons à la dévascularisation systémique de l'utérus avec le placenta en place

• ligature distale de l'artère iliaque interne : le péritoine pelvien postérieur est incisé et les artères iliaques internes bilatérales sont ligaturées distalement juste avant le déport de l'artère utérine, pour éviter la réalimentation collatérale de l'artère iliaque interne en cas de ligature proximale

• ligament large et dissection urétérale : la base de chaque ligament large, ses folioles et son contenu sont disséqués vers le haut, vers les vaisseaux utéro-ovariens loin du segment inférieur utérin, les deux uretères sont disséqués jusqu'à ce que chaque tunnel urétéral soit identifié

  , la vidange bilatérale de la base du ligament large permet d'appliquer une pression circonférentielle manuelle temporaire sur le col en cas d'échec de conservation et de saignement excessif ,

• vaisseaux utérins : des sutures simples ou en huit sont appliquées sur chaque artère et veine utérine de chaque côté en incorporant 1 cm de large de la partie latérale du segment inférieur , cela se fait juste en dessous du placenta ou 1 cm au dessus du tunnel urétéral en cas de envahissement placentaire profond.

En cas d'invasion étendue du ligament large, une autre ligature des vaisseaux utérins hauts est effectuée pour réduire le saignement des collatérales utéro-ovariennes épargnées.

• suture de compression de la paroi utérine postérieure : une suture matelassée transversale est appliquée au niveau du renflement le plus bas du placenta, aussi bas que les niveaux des tunnels urétéraux
• Les branches d'anastomose utéro-ovarienne sont épargnées pour maintenir le flux sanguin vers l'utérus.
• si la vessie n'a pas été complètement disséquée de la paroi utérine antérieure, nous terminons maintenant la dissection, en remarquant que le saignement est moins important que dans les cas où nous entreprenons une dissection complète de la vessie avant la dévascularisation

• suture de compression de la paroi utérine antérieure : une suture matelassée transversale est placée sous le renflement placentaire , incorporant la plupart des tissus de la paroi utérine antérieure , à 1 cm en dedans de chaque vaisseau utérin

  , à un niveau correspondant à la suture de compression utérine postérieure, tout en évitant d'incorporer la paroi utérine postérieure pour éviter de fermer le canal cervical

• maintenant, nous excisons le segment de paroi antérieure envahi et irréparable, avec le premier pouce de l'incision, nous remarquons le saignement de l'incision utérine, dans le cas où le saignement est à faible débit et de couleur brune en cas de dévascularisation appropriée, si le saignement est à haut débit brillant rouge nous révisons nos ligatures puis continuons l'excision
• puis séparation du placenta manuellement
• s'il y a encore un léger saignement du lit placentaire utérin, des sutures transversales de la paroi utérine antérieure ou postérieure d'une autre épaisseur myométriale complète sont appliquées au-dessous ou au-dessus du site du lit placentaire pour contrôler le saignement jusqu'à ce qu'il soit jugé acceptable
• dans les cas d'incision antérieure fundique séparée, l'incision haute est d'abord réparée en couches pour donner plus de temps pour comprimer et surveiller le segment inférieur
• remodelage du segment inférieur , la réparation transversale est généralement effectuée, en cas d'excision d'un disque d'invasion placentaire large d'un diamètre de 15 à 20 cm, si le défaut est long, nous fermons l'incision longitudinalement, tout en maintenant le canal cervical perméable à tout moment
• nous observons des saignements vaginaux pendant 20 à 30 minutes en peropératoire avant la fermeture de la paroi abdominale
• fermeture sur 2 drains à grand diamètre
• nous poursuivons l'administration d'ocytocine en postopératoire
• nous continuons à surveiller les saignements vaginaux pendant les prochaines 24 heures