Konservative Chirurgie für abnormal invasive Plazenta: Eine neue Technik

Plazentagrenzen und Kartierung wurden sorgfältig durch Ultraschall und Doppler-Ultraschall (Plazentakartierung) präoperativ erkannt. Und intraoperativ verifiziert ..

Gemäß der Kartierung gelangten wir bei einer Untergruppe von Patienten durch einen transversalen suprapubischen Schnitt in das Abdomen; in einer anderen Untergruppe betraten wir das Abdomen durch eine infraumbilikale Mittellinieninzision, die in Fällen mit vorderer Plazenta mit hohem oberen Rand zu einer supranabelförmigen erweitert wurde.

Gefolgt von einer Blasenperitonealdissektion, bis entweder das Niveau des inneren Os erreicht ist oder ein Niveau mit ausgedehnter Adhärenz und/oder Invasion.

Der Uterus wird von der Plazenta weg eingeschnitten, gemäß dem Plan, den wir durch Plazenta-Mapping beschrieben haben.

Die Art der Uterusinzisionen wird nach der Kartierung der Plazenta bestimmt. Die Grenzen der Plazenta wurden identifiziert und Einschnitte wurden weit entfernt von der Plazenta vorgenommen. Es wurden J-förmige, vertikale und obere Quereinschnitte verwendet .

Bei Plazenten mit hoher Vorderwand wird ein vorderer Fundusschnitt getrennt vom plazentabefallenen Uterussegment vorgenommen, das später entfernt wird, und beide Schnitte werden separat repariert.

• Das Baby wurde geboren, der Uterus wird nach außen gebracht und 4-5 Handtuchklammern werden schnell angebracht, um die Blutung an der Stelle der Uterusinzision zu kontrollieren.

Zwanzig Einheiten verdünntes Oxytocin und 100 bis 200 ml, 37 °C heiße Kochsalzlösung wurden von hier infundiert, und dann wurde die Nabelschnur abgeklemmt.

Dann fahren wir mit der systemischen Devaskularisierung des Uterus fort, wobei sich die Plazenta befindet

• distale Ligatur der Arteria iliaca interna: Das hintere Beckenperitoneum wird eingeschnitten und die bilateralen Arteria iliaca interna werden distal kurz vor dem Offset der Arteria uterina ligiert, um eine kollaterale Wiederversorgung der Arteria iliaca interna im Falle einer proximalen Ligatur zu vermeiden

• breites Band und Harnleiterdissektion: Die Basis jedes breiten Bandes, sowohl seine Blätter als auch sein Inhalt, werden nach oben in Richtung der Utero-Eierstockgefäße weg vom unteren Uterussegment präpariert, beide Harnleiter werden präpariert, bis jeder Uretertunnel identifiziert ist

  , das beidseitige Entleeren der Basis des breiten Bandes hilft bei fehlgeschlagener Konservierung und übermäßiger Blutung, vorübergehend manuellen zirkumferenziellen Druck auf den Gebärmutterhals auszuüben ,

• Uterusgefäße: An jeder Uterusarterie und -vene werden auf jeder Seite einfache oder 8er-Nähte angebracht, wobei der laterale Teil des unteren Segments 1 cm breit ist. Dies erfolgt direkt unter der Plazenta oder 1 cm über dem Uretertunnel in Fällen von tiefe Plazenta-Invasion.

In Fällen mit einer ausgedehnten breiten Bandinvasion wird eine weitere Ligatur der hohen Uterusgefäße durchgeführt, um Blutungen aus den verschonten utero-ovariellen Kollateralen zu reduzieren

• Kompressionsnaht an der hinteren Uteruswand: Die transversale Matratzennaht wird auf der Höhe der untersten Ausbuchtung der Plazenta angebracht, so tief wie die Ebenen der Uretertunnel
• Die Utero-Eierstock-Anastomoseäste werden ausgespart, um den Blutfluss zum Uterus aufrechtzuerhalten.
• Wenn die Blase nicht vollständig von der vorderen Uteruswand disseziert wurde, schließen wir jetzt die Dissektion ab und stellen fest, dass die Blutung geringer ist als in Fällen, in denen wir zuerst eine vollständige Dissektion der Blase vor der Devaskularisation durchführen

• Kompressionsnaht für die vordere Uteruswand: Unter der Plazentawölbung wird eine transversale Matratzennaht platziert, die den größten Teil des Gewebes der vorderen Uteruswand einschließt, 1 cm medial zu jeder Uterusgefäßligatur

  , auf einer entsprechenden Höhe wie die hintere Uteruskompressionsnaht, wobei die Einbeziehung der hinteren Uteruswand vermieden wird, um ein Verschließen des Zervikalkanals zu vermeiden

• Jetzt entfernen wir das eingedrungene, irreparable Vorderwandsegment. Mit dem ersten Zoll des Einschnitts bemerken wir die Blutung des Uterusschnitts, falls die Blutung schwach ist und bei richtiger Devaskularisation braun gefärbt ist, wenn die Blutung stark blutet hell rot Wir überarbeiten unsere Ligaturen und fahren dann mit der Exzision fort
• dann Trennung der Plazenta manuell
• Wenn es immer noch leichte Blutungen aus dem uterinen Plazentabett gibt, werden weitere vordere oder hintere Uteruswand-Quernähte in voller Dicke des Myometriums unter oder über der Stelle des Plazentabetts angebracht, um die Blutung zu kontrollieren, bis sie als akzeptabel erachtet wird
• In Fällen mit separater vorderer Fundusinzision wird die hohe Inzision zuerst in Schichten repariert, um mehr Zeit zum Komprimieren und Überwachen des unteren Segments zu haben
• Umformung des unteren Segments, Reparatur in Querrichtung wird normalerweise durchgeführt, in Fällen mit einer breiten Diskusexzision der Plazentainvasion mit einem Durchmesser von 15-20 cm, wenn der Defekt lang ist, schließen wir die Inzision in Längsrichtung, wobei der Zervikalkanal jederzeit offen bleibt
• Wir beobachten intraoperativ für 20 - 30 Minuten auf vaginale Blutungen vor dem Verschluss der Bauchwand
• Verschluss über 2 Weitlochabläufe
• Wir setzen die Verabreichung von Oxytocin postoperativ fort
• Wir überwachen weiterhin für die nächsten 24 Stunden auf vaginale Blutungen