Conservatieve chirurgie voor abnormaal invasieve placenta: een nieuwe techniek

Placenta-grenzen en mapping werden zorgvuldig gedetecteerd door echografie en Doppler-echografie (placenta mapping) preop. En intraoperatief geverifieerd ..

Volgens de mapping kwamen we bij een subgroep van patiënten de buik binnen via een transversale suprapubische incisie; in een andere subgroep gingen we de buik binnen via een infra-umbilicale middellijnincisie die werd verlengd tot een supra-umbilicale incisie in gevallen met voorste placentae met hoge bovenmarge.

Gevolgd door peritoneale dissectie van de blaas totdat het niveau van interne Os is bereikt of een niveau met uitgebreide therapietrouw en/of invasie.

De baarmoeder wordt weggesneden van de placenta, volgens het plan dat we hebben beschreven met het in kaart brengen van de placenta.

Het type baarmoederincisies wordt bepaald na het in kaart brengen van de placenta. De grenzen van de placenta zijn geïdentificeerd en er zijn insnijdingen gemaakt ver weg van de placenta. Er werden J-vormige, verticale en bovenste transversale incisies gebruikt.

In het geval van hoge voorwandplacentae wordt een fundale voorste incisie gemaakt, gescheiden van het door de placenta binnengedrongen baarmoedersegment dat later zal worden weggesneden en beide incisies zullen afzonderlijk worden gerepareerd.

• De baby is ter wereld gebracht, de baarmoeder is naar buiten gebracht en er zijn 4-5 handdoekclips aangebracht om de bloeding op de incisieplaats van de baarmoeder snel onder controle te krijgen.

Van hieruit werden twintig eenheden verdunde oxytocine en 100 tot 200 cc, 37°C verwarmde zoutoplossing toegediend, waarna de streng werd afgeklemd.

Daarna gaan we verder met het systemisch devasculariseren van de baarmoeder met de placenta op zijn plaats

• distale ligatie van de arteria iliaca interna: het achterste peritoneum van het bekken wordt ingesneden en de bilaterale arteria iliaca interna worden distaal geligeerd vlak voor de offset van de arteria uteriene, om onderpand opnieuw voeden van de arteria iliaca interna te voorkomen in het geval van proximale ligatie

• brede ligament- en ureterdissectie: de basis van elk breed ligament, zowel de blaadjes als de inhoud worden naar boven ontleed, in de richting van de utero-ovariumvaten weg van het onderste baarmoedersegment, beide urineleiders worden ontleed totdat elke uretertunnel is geïdentificeerd

  , bilateraal legen van de basis van het brede ligament helpt tijdelijke handmatige omtrekdruk op de baarmoederhals uit te oefenen in geval van mislukte conservering en overmatig bloeden ,

• uteriene vaten: enkelvoudige of 8-vormige hechtingen worden aangebracht op elke slagader en ader van de baarmoeder aan elke kant, waarbij 1 cm breed van het laterale deel van het onderste segment wordt opgenomen, dit gebeurt net onder de placenta of 1 cm boven de uretertunnel in geval van diepe invasie van de placenta.

In gevallen met uitgebreide invasie van brede ligamenten wordt nog een hoge ligatie van de baarmoedervaten uitgevoerd om bloeding uit de gespaarde utero-ovariumcollateralen te verminderen

• achterste baarmoederwandcompressiehechting: dwarse matrashechting wordt aangebracht ter hoogte van de onderste uitstulping van de placenta, zo laag als de niveaus van de uretertunnels
• De takken van de utero-ovariële anastomose worden gespaard om het bloed naar de baarmoeder te laten stromen.
• als de blaas niet volledig is ontleed van de voorste baarmoederwand, voltooien we nu de dissectie, waarbij we merken dat de bloeding minder is in vergelijking met gevallen waarin we eerst een volledige blaasdissectie uitvoeren vóór devascularisatie

• voorste baarmoederwandcompressiehechting: een dwarse matrashechting wordt onder de placenta-uitstulping geplaatst, waarin de meeste weefsels van de voorste baarmoederwand zijn opgenomen, 1 cm mediaal van de ligaturen van elk baarmoedervat

  , op een niveau dat overeenkomt met de achterste baarmoedercompressiehechting, waarbij de achterste baarmoederwand niet wordt opgenomen om te voorkomen dat het cervicale kanaal wordt afgesloten

• nu snijden we het binnengedrongen, onherstelbare voorste wandsegment weg, met de eerste centimeter van de incisie zien we de baarmoederinsnijding bloeden, voor het geval de bloeding een lage stroom en bruin van kleur is in het geval van een goede devascularisatie, als de bloeding een hoge stroom helder is rood herzien we onze ligaturen en gaan dan verder met de excisie
• vervolgens scheiding van de placenta handmatig
• als er nog steeds een milde bloeding is uit het placenta-bed van de baarmoeder, wordt een andere volledige myometriumdikte voorste of achterste baarmoederwand dwarse hechtingen aangebracht onder of boven het placenta-bed om het bloeden onder controle te houden totdat het acceptabel wordt geacht
• in gevallen met een aparte fundale anterieure incisie, wordt de hoge incisie eerst in lagen gerepareerd om meer tijd te geven om het onderste segment te comprimeren en te bewaken
• refashioning van het onderste segment, reparatie in dwarsrichting wordt meestal gedaan, in gevallen met een brede uitsnijding van de placenta-invasieschijf met een diameter van 15-20 cm, als het defect lang is, sluiten we de incisie in de lengterichting, terwijl het cervicale kanaal te allen tijde wordt behouden
• we observeren vaginale bloedingen gedurende 20 - 30 minuten intraoperatief voordat de buikwand wordt gesloten
• afsluiting over 2 brede afvoerputten
• postoperatief zetten we de toediening van oxytocine voort
• we blijven de komende 24 uur controleren op vaginale bloedingen