Консервативная хирургия аномально инвазивной плаценты: новая техника

Границы и картирование плаценты были тщательно определены с помощью УЗИ и допплерографии (картирование плаценты) до операции. И проверено интраоперационно..

Согласно картированию, у части пациентов мы проникали в брюшную полость поперечным надлобковым разрезом; в другом подмножестве мы вошли в брюшную полость через разрез по срединной линии под пупком, который был расширен до разреза над пупком в случаях с передней плацентой с высоким верхним краем.

Затем следует рассечение брюшины мочевого пузыря до достижения либо уровня внутреннего Os, либо уровня с обширным сращением и/или инвазией.

Матка отсекается от плаценты в соответствии с планом, который мы описали при картировании плаценты.

Тип разрезов на матке определяют после картирования плаценты. Были определены границы плаценты, и разрезы были сделаны далеко от плаценты. Использовали J-образный, вертикальный и верхний поперечный разрезы.

В случаях высокой передней стенки плаценты передний разрез дна делается отдельно от сегмента матки, пораженного плацентой, который будет иссечен позже, и оба разреза будут зашиты отдельно.

• Ребенка родили, матку вывели наружу и наложили 4-5 зажимов для полотенец, чтобы быстро остановить кровотечение в месте разреза на матке.

Отсюда вводили 20 единиц разбавленного окситоцина и от 100 до 200 мл нагретого до 37°C физиологического раствора, а затем пережимали пуповину.

Затем приступаем к системной деваскуляризации матки с плацентой на месте.

• дистальная перевязка внутренней подвздошной артерии: надсекается задняя тазовая брюшина и двусторонние внутренние подвздошные артерии перевязываются дистально непосредственно перед смещением маточной артерии, чтобы избежать коллатерального повторного питания внутренней подвздошной артерии в случае проксимальной перевязки

• рассечение широкой связки и мочеточника: основание каждой широкой связки, обе ее створки и содержимое рассекают вверх, по направлению к маточно-яичниковым сосудам в сторону от нижнего сегмента матки, рассекают оба мочеточника до выявления каждого мочеточникового туннеля

  , двустороннее опорожнение основания широкой связки помогает применить временное мануальное окружное давление на шейку матки в случаях неудачной консервации и избыточного кровотечения ,

• маточные сосуды : на каждую маточную артерию и вену с каждой стороны накладываются простые швы или швы в виде восьмерки , охватывающие 1 см ширины латеральной части нижнего сегмента , это делается чуть ниже плаценты или на 1 см выше мочеточникового канала в случаях глубокая инвазия плаценты.

В случаях обширной инвазии широкой связки проводят повторную перевязку верхних маточных сосудов для уменьшения кровотечения из сохраненных маточно-яичниковых коллатералей.

• Компрессионный шов задней стенки матки: поперечный матрацный шов накладывают на уровне самой нижней выпуклости плаценты, вплоть до уровня туннелей мочеточников.
• Ветви маточно-яичникового анастомоза сохраняют, чтобы обеспечить приток крови к матке.
• если мочевой пузырь не был полностью отделен от передней стенки матки, теперь мы завершаем диссекцию, заметив, что кровотечение меньше по сравнению со случаями, когда мы выполняем полное рассечение мочевого пузыря перед деваскуляризацией

• Компрессионный шов передней стенки матки: поперечный матрацный шов накладывают ниже плацентарной выпуклости, включая большую часть тканей передней стенки матки, на 1 см медиальнее каждой лигатуры маточного сосуда.

  , на уровне, соответствующем заднему компрессионному шву на матку, избегая включения задней стенки матки во избежание закрытия цервикального канала

• теперь мы иссекаем инвазированный, непоправимый сегмент передней стенки, на первом дюйме разреза мы замечаем кровотечение из разреза матки, если кровотечение слабое и коричневого цвета в случае надлежащей деваскуляризации, если кровотечение сильное, поток яркий красный мы пересматриваем наши лигатуры, затем продолжаем иссечение
• затем отделение плаценты вручную
• если небольшое кровотечение из маточного плацентарного ложа все еще имеет место, накладываются поперечные швы на всю толщину миометрия на переднюю или заднюю стенку матки ниже или выше места плацентарного ложа для остановки кровотечения до тех пор, пока оно не станет приемлемым
• в случаях с отдельным фундальным передним разрезом верхний разрез сначала восстанавливают послойно, чтобы дать больше времени для компрессии и наблюдения за нижним сегментом
• ремоделирование Нижнего сегмента, пластику обычно делают поперечно, в случаях с широкой инвазией плаценты иссечение диска диаметром 15-20 см, если дефект длинный зашиваем разрез продольно, сохраняя открытый канал шейки матки все время
• мы наблюдаем за вагинальным кровотечением в течение 20-30 минут интраоперационно перед закрытием брюшной стенки
• закрытие 2 дренажей с широким отверстием
• мы продолжаем введение окситоцина после операции
• мы продолжаем мониторинг вагинального кровотечения в течение следующих 24 часов