Cirurgia conservadora para placenta anormalmente invasiva: uma nova técnica

Bordas e mapeamento placentários foram detectados cuidadosamente por ultrassonografia e ultrassonografia Doppler (mapeamento placentário) pré-operatório. E verificado no intraoperatório..

De acordo com o mapeamento, em um subconjunto de pacientes, entramos no abdome por incisão transversa suprapúbica; em outro subconjunto, entramos no abdome por incisão mediana infraumbilical que se estendia até supra umbilical em casos com placenta anterior com margem superior alta.

Seguido por dissecção peritoneal da bexiga até atingir o nível de Os interno ou um nível com extensa aderência e/ou invasão.

O útero é incisado longe da placenta, de acordo com o plano que descrevemos pelo mapeamento da placenta.

O tipo de incisão uterina é determinado após o mapeamento da placenta. As bordas da placenta foram identificadas e as incisões foram feitas longe da placenta. Foram utilizadas incisões em forma de J, verticais e transversais superiores.

Em casos de placenta de parede anterior alta, uma incisão fúndica anterior é feita separada do segmento uterino invadido pela placenta que será excisado posteriormente e ambas as incisões serão reparadas separadamente.

• O bebê nasceu, o útero é exteriorizado e 4-5 clipes de toalha são aplicados para controlar rapidamente o sangramento no local da incisão uterina.

Vinte unidades de ocitocina diluída e 100 a 200 cc, 37°C de solução salina aquecida foram infundidas a partir daqui e, em seguida, o cordão foi clampeado.

Em seguida, procedemos à desvascularização sistêmica do útero com a placenta no local

• ligadura distal da artéria ilíaca interna: o peritônio pélvico posterior é incisado e as artérias ilíacas internas bilaterais são ligadas distalmente pouco antes do deslocamento da artéria uterina, para evitar realimentação colateral da artéria ilíaca interna em caso de ligadura proximal

• ligamento largo e dissecção ureteral: a base de cada ligamento largo, seus folhetos e conteúdo são dissecados para cima, em direção aos vasos utero-ovarianos longe do segmento inferior uterino, ambos os ureteres são dissecados até que cada túnel ureteral seja identificado

  , esvaziar a base do ligamento largo bilateralmente ajuda a aplicar pressão circunferencial manual temporária no colo do útero em casos de falha na conservação e sangramento excessivo ,

• vasos uterinos: pontos simples ou em 8 são aplicados a cada artéria e veia uterina de cada lado incorporando 1 cm de largura da parte lateral do segmento inferior, isso é feito logo abaixo da placenta ou 1 cm acima do túnel ureteral em casos de invasão placentária profunda.

Em casos com extensa invasão do ligamento largo, outra ligadura dos vasos uterinos altos é feita para reduzir o sangramento das colaterais utero-ovarianas poupadas

• sutura de compressão da parede uterina posterior: a sutura transversal do colchão é aplicada no nível da protuberância mais inferior da placenta, tão baixo quanto os níveis dos túneis ureterais
• Os ramos da anastomose útero-ovariana são poupados para manter o sangue fluindo para o útero.
• se a bexiga não foi totalmente dissecada da parede uterina anterior, agora completamos a dissecção, notando que o sangramento é menor em comparação com os casos em que realizamos a dissecção completa da bexiga antes da desvascularização

• sutura de compressão da parede uterina anterior: Uma sutura de colchoeiro transversal é colocada abaixo da protuberância placentária, incorporando a maior parte dos tecidos da parede uterina anterior, 1 cm medial a cada ligadura dos vasos uterinos

  , em um nível correspondente à sutura de compressão uterina posterior, evitando incorporar a parede uterina posterior para evitar o fechamento do canal cervical

• agora, extirpamos o segmento da parede anterior invadido e irreparável, com a primeira polegada da incisão notamos o sangramento da incisão uterina, caso o sangramento seja de baixo fluxo e de cor marrom em caso de desvascularização adequada, se o sangramento for de alto fluxo brilhante vermelho, revisamos nossas ligaduras e continuamos a excisão
• então separação da placenta manualmente
• se ainda houver sangramento leve do leito placentário uterino, outras suturas transversais da parede uterina anterior ou posterior da espessura do miométrio são aplicadas abaixo ou acima do local do leito placentário para controlar o sangramento até que seja considerado aceitável
• em casos com incisão fúndica anterior separada, a incisão alta é reparada primeiro em camadas para dar mais tempo para comprimir e monitorar o segmento inferior
• remodelação do segmento inferior , o reparo transversal é geralmente feito, em casos com uma ampla invasão placentária excisão do disco de diâmetro 15-20 cm, se o defeito for longo fechamos a incisão longitudinalmente, mantendo o canal cervical patente o tempo todo
• observamos sangramento vaginal por 20 a 30 minutos no intraoperatório antes do fechamento da parede abdominal
• fechamento sobre 2 drenos de furo largo
• continuamos a administração de ocitocina no pós-operatório
• continuamos monitorando o sangramento vaginal nas próximas 24 horas