Chirurgia zachowawcza w przypadku nienormalnie inwazyjnego łożyska: nowa technika

Granice łożyska i mapowanie wykryto ostrożnie za pomocą ultrasonografii i ultrasonografii dopplerowskiej (mapowanie łożyska) przed operacją. I zweryfikowane śródoperacyjnie..

Zgodnie z mapowaniem, w podgrupie pacjentów weszliśmy do jamy brzusznej przez poprzeczne nacięcie nadłonowe; w innej podgrupie wkroczyliśmy do jamy brzusznej przez nacięcie podpępkowe w linii środkowej, które w przypadku przedniego łożyska z wysokim górnym marginesem przedłużono do nadpępkowego.

Następnie przeprowadza się dyssekcję otrzewnej pęcherza moczowego, aż do osiągnięcia poziomu wewnętrznego Os lub poziomu z rozległym przyleganiem i/lub inwazją.

Macicę odcina się od łożyska, zgodnie z planem opisanym przez mapowanie łożyska.

Rodzaj nacięć macicy określa się po wykonaniu mapowania łożyska. Zidentyfikowano granice łożyska, a nacięcia wykonano daleko od łożyska. Zastosowano nacięcia w kształcie litery J, pionowe i poprzeczne górne.

W przypadku łożyska z wysoką przednią ścianą, cięcie przednie dna jest oddzielone od segmentu macicy zajętego przez łożysko, który zostanie później wycięty, a oba nacięcia zostaną naprawione oddzielnie.

• Dziecko zostało urodzone, macica jest odsłonięta i zakłada się 4-5 klipsów na ręczniki, aby szybko opanować krwawienie z miejsca nacięcia macicy.

Stąd podano dwadzieścia jednostek rozcieńczonej oksytocyny i 100 do 200 ml ogrzanej soli fizjologicznej o temperaturze 37°C, a następnie zaciśnięto pępowinę.

Następnie przystępujemy do systemowej dewaskularyzacji macicy z łożyskiem na miejscu

• podwiązanie dystalne tętnicy biodrowej wewnętrznej: nacina się tylną otrzewną miednicy i podwiązuje obustronnie tętnice biodrowe wewnętrzne dystalnie tuż przed przesunięciem tętnicy macicznej, aby uniknąć ponownego odżywienia tętnicy biodrowej wewnętrznej obocznie w przypadku podwiązania proksymalnego

• preparowanie więzadła szerokiego i moczowodu: podstawa każdego więzadła szerokiego, zarówno jego płatki, jak i zawartość są preparowane w górę, w kierunku naczyń maciczno-jajnikowych, z dala od dolnego odcinka macicy, preparowane są oba moczowody, aż do zidentyfikowania każdego kanału moczowodowego

  obustronne opróżnienie podstawy więzadła szerokiego pozwala na wykonanie czasowego ręcznego ucisku obwodowego na szyjkę macicy w przypadku nieskutecznej ochrony i nadmiernego krwawienia,

• naczynia maciczne : zakłada się szwy proste lub w kształcie ósemki na każdą tętnicę i żyłę maciczną z każdej strony , obejmując szerokość 1 cm bocznej części dolnego odcinka , wykonuje się to tuż pod łożyskiem lub 1 cm nad kanałem moczowodu w przypadkach głęboka inwazja łożyska.

W przypadkach rozległej inwazji więzadła szerokiego wykonuje się kolejne podwiązanie wysokich naczyń macicznych w celu zmniejszenia krwawienia z oszczędzonych zabezpieczeń maciczno-jajnikowych

• szew uciskowy tylnej ściany macicy: poprzeczny szew materacowy nakładany jest na poziomie najniższego wybrzuszenia łożyska, na poziomie kanałów moczowodowych
• Oszczędza się gałęzie zespolenia maciczno-jajnikowego, aby utrzymać przepływ krwi do macicy.
• jeśli pęcherz nie został całkowicie wypreparowany z przedniej ściany macicy, teraz kończymy dyssekcję, zauważając, że krwawienie jest mniejsze w porównaniu do przypadków, w których wykonujemy najpierw pełne wypreparowanie pęcherza przed dewaskularyzacją

• szew kompresyjny na przednią ścianę macicy : poprzeczny szew materacowy umieszcza się poniżej wybrzuszenia łożyska , obejmując większość tkanek przedniej ściany macicy , 1 cm przyśrodkowo od ligatur każdego naczynia macicznego

  , na poziomie odpowiadającym szwowi uciskowemu tylnej macicy, unikając włączenia tylnej ściany macicy, aby uniknąć zamknięcia kanału szyjki macicy

• teraz wycinamy zajęty, nienaprawialny segment ściany przedniej, przy pierwszym calu nacięcia zauważamy krwawienie z nacięcia macicy, w przypadku krwawienia o słabym przepływie i koloru brązowego w przypadku prawidłowej dewaskularyzacji, jeśli krwawienie jest o wysokim przepływie jasne czerwony poprawiamy nasze ligatury, a następnie kontynuujemy wycinanie
• następnie ręczne oddzielenie łożyska
• jeśli nadal występuje łagodne krwawienie z łożyska macicy, zakłada się kolejne szwy poprzeczne na przednią lub tylną ścianę macicy o pełnej grubości mięśniówki macicy poniżej lub powyżej łożyska łożyska, aby zatamować krwawienie, dopóki nie zostanie uznane za dopuszczalne
• w przypadkach oddzielnego przedniego nacięcia dna, górne nacięcie jest naprawiane warstwami, aby dać więcej czasu na uciskanie i monitorowanie dolnego segmentu
• przemodelowanie odcinka dolnego najczęściej wykonuje się naprawę poprzeczną, w przypadku szerokiego nacieku łożyska wycięcie krążka o średnicy 15-20 cm, jeśli ubytek jest długi zamykamy nacięcie wzdłużnie, cały czas zachowując drożność kanału szyjki
• obserwujemy krwawienie z pochwy przez 20 - 30 minut śródoperacyjnie przed zamknięciem ściany brzucha
• zamknięcie nad 2 szerokimi odpływami
• kontynuujemy podawanie oksytocyny po operacji
• kontynuujemy monitorowanie krwawienia z pochwy przez następne 24 godziny