Přesnost použití 2D transezofageální echokardiografie ve srovnání s dimenzováním balónku při určování velikosti chlopně během transkatétrové implantace aortální chlopně

Cíl práce Porovnat přesnost 2D transezofageální echokardiografie s dimenzováním balónku při určování velikosti přístroje při transkatétrové implantaci aortální chlopně a nemocniční výsledky tohoto přístupu pomocí 2D TEE a dimenzování balónku pouze při TAVI.

Pacienti a metody. Studie bude zahrnovat (100) pacientů, prospektivní observační studii

Všichni pacienti podstoupí:

1-Písemný souhlas. 2-Podrobná anamnéza včetně příznaků (třída NYHA), komorbidity 3-Klinické vyšetření 4-Elektrokardiogram (detekce poruchy vedení vzruchu, ischemické změny). 5-Laboratorní vyšetření (hladina hemoglobinu, kreatinin, rychlost glomerulární filtrace (GFR)) 6-Stratifikace rizika: pomocí skóre STS 6- Transtorakální echokardiografie: (7)

1-Posouzení aortální chlopně podle

1. Gradiant středního a maximálního tlaku (závažný AS, pokud střední tlak >40 mmhg a maximální tlak >64 mmhg) za přítomnosti normální ejekční frakce (EF).
2. Plocha aortální chlopně podle rovnice kontinuity (závažná AS, pokud < 1 cm2).
3. Měření anulu aortální chlopně (v parasternálním pohledu na dlouhou osu) .

4. Vyšetření přidruženého aortálního regurge (8):

   - Šířka nástřiku/šířka LVOT (mírná <25 %, střední 25–65 %, silná > 65 %)

   • Vena contracta (VC) (mírná <0,3 cm, střední 0,3-0,6 cm, těžké > 0,6 cm)
   • Plnění objemu (RV) (mírné <30ml, střední 30-60ml, závažné >60ml).
   • Regurge frakce (RF) (mírná <30 %, střední 30–50 % a závažná > 50 %).

   • Efektivní oblast regurgitačního otvoru (EROA) (mírná <0,1 cm, střední 0,1–0,29 cm a těžké ≥0,3 cm) 2- Stanovení EF (pomocí M-módu a simpsonovy metody). 3-Posouzení ostatních ventilů .

     7-Transezofegální echokardiografie.(9):

     1. Morfologie chlopně (trikuspidální, bikuspidální, jednocípá).
     2. Měření plochy aortální chlopně (AVA) pomocí planimetrie.
     3. Rozsah, distribuce a umístění kalcifikace. (prstencová kalcifikace symetrická nebo asymetrická, sinuotubulární junkce, subvalvulární kalcifikace)
     4. Měření rozměru aortálního anulu, LVOT, sinus valsalva, sinotubulární junkce a rozměrů ascendentní aorty.

   Stanovení 2D TEE anulárních průměrů aorty a LVOT bylo provedeno ve 3komorovém pohledu v dlouhé ose v úhlu přibližně 120° během časné systoly. Průměr aortálního prstence byl měřen od spojení cípu aorty se septálním endokardem ke spojení cípu s mitrální chlopní posteriorně, pomocí vnitřního okraje k vnitřnímu okraji. Průměr LVOT byl získán 5 mm do LVOT od úrovně anulu.(10) Výpočet krycího indexu: definován jako 100 x (průměr protézy - průměr prstence transezofageální echokardiografie)/průměr protézy. (11).

   6- Aterom aorty: Katzova klasifikace pro klasifikaci ateromů aorty je následující: Stupeň 1, normálně vypadající intima aorty; 2. stupeň, rozsáhlé ztluštění intimy; Stupeň 3, přisedlý aterom vyčnívající <5 mm do aorty; Stupeň 4, přisedlý aterom vyčnívající >5 mm; a 5. stupeň, mobilní aterom.(12) 7-Přidružená hypertrofie bazálního septa . 8-Posouzení přidružené aortální regurge. 8-Pre-TAVI vyšetření v srdeční katetrizační laboratoři:

   1. Vyhodnocení přístupové cesty: posouzení periferní vaskulatury na velikost, tortuozitu, kalcifikaci - Iliofemorální angiografie: 5F metrický (gradovaný) pigtail se používá pro kalibraci a přesné určení kalibru cévy a minimálního průměru lumenu. Prstenec je umístěn na úrovni řeziva 4/5, což se blíží poloze těsně proximální ke společné ilické bifurkaci s injekcí 15-20 ml kontrastu při 20 ml/s.

      - Průměr iliofemoru: stanovený poměrem sheath-to-iliofemoral artery ratio (SIFAR) byl definován jako vnější průměr sheathu dělený průměrem vaskulatury na přístupové straně.

      - Iliofemorální kalcifikace: Kalcifikace může být hodnocena skiaskopicky a klasifikována jako: žádná, mírná (flekatá), střední (splývající), těžká (objemná, vyčnívající, podkova, obvodová). Iliofemorální tortuozita: určena skóre tortuozity, která je definována následovně: 0 = žádná tortuozita; 1 = mírná tortuozita (30° až 60°); 2 = střední tortuozita (60° až 90°); a 3 = výrazná tortuozita (>90°).(13)

      - Subclavia nebo axilární angiografie, pokud je osa femuru nevhodná.

   2. Diagnostická koronarografie: pro posouzení přítomnosti a závažnosti onemocnění koronárních tepen.

   3. Aortogram: slouží k posouzení úhlu mezi LVOT a ascendentní aortou, vzdálenosti koronárních cév od anulu a přítomnosti aortálního regurge.

      • 5F klasifikovaný pigtail se umístí do nekoronárního hrbolku (NCC) a provede se aortogram (20 ml kontrast při 20 ml/s). Fluoroskopická projekce RAO 30◦ a LAO 30◦.
   4. Křížení aortální chlopně: k prokázání proveditelnosti křížení chlopně.

   5. Hemodynamické hodnocení: zhodnoťte invazivní transaortální gradiant se současnou tlakovou transdukcí.

      • Pigtail bude zkřížený do dutiny LV, lze získat současné měření tlaků z LV a femorální tepny. Použití 5F pigtailu umožňuje simultánní převody tlaků z 6F pochvy femorální artérie bez potřeby druhého arteriálního pouzdra.

   6. Levá ventrikulogram: zhodnoťte EF pomocí oční bulvy (mírná 40-50 %, střední 30-40 % a těžká <30 %) a přítomnost MR podle kritérií prodejce popsaných dále.

      Levá ventrikulografie se provádí s použitím 25ml kontrastní látky při rychlosti 10ml/s v RAO 30◦ a LAO 60◦

   7. Pravostranná srdeční katetrizace: zhodnoťte tlak v plicnici (PA), tlak v zaklínění plicnice (PCWP).

   Postup TAVI:

   Podrobné kroky postupu uvádí Nijhoff F,etal. TAVI se provádí transfemorálním nebo transapikálním přístupem na základě proveditelnosti iliofemorální anatomie a vhodných přístupových míst. Všechny výkony jsou prováděny v plně vybavené hybridní srdeční katetrizační laboratoři. Chirurgický řez se používá k uzavření místa cévního přístupu na femorálních tepnách.

   Fluoroskopie se používá k vedení rozvinutí chlopní a umístění protézy. Jak predilatace nativní chlopně, tak implantace protetické chlopně se provádějí během rychlé stimulace pravé komory (160 až 200 tepů/min). Poloha protézy, funkce a průchodnost koronární ostie se hodnotí skiaskopií a aortografií.

   -Velikost balónku: Vybere se balonek vhodné velikosti pro valvuloplastiku. Počáteční objem nafouknutí je nastaven tak, aby velikost balónku byla o 1 mm menší, než je měření TEE. Balónek se umístí přes aortální chlopeň přes femorální pouzdro a nafoukne se stejným objemem během rychlé komorové stimulace pomocí 30 ccm nafukovací stříkačky.

   Při plném nafouknutí se provádí aortografie. Zaznamenávají se následující parametry: (I) přítomnost pasu na balónku na úrovni anulu, (II) tlak uvnitř balónku, (III) průchodnost ústí koronární tepny a jejich vztah k posunutým hrbolkům aortální chlopně, (IV) přítomnost a entita aortální regurgitace na aortografii při plném nafouknutí balónku ("únik parabalonu"). Při absenci pasu na balónku a/nebo v případě velkého úniku parabalonku se postup opakuje s balónkem s větším průměrem (větší balónek nebo stejný balónek nafouknutý větším objemem kontrastní látky).

   Hodnocení hospitalizačních výsledků po TAVI proceduře:

   1- paravalvulární únik: Posouzení paravalvulárního úniku

   1-Angiografické hodnocení paravalvulárního úniku:

   Deset minut po nasazení protetické chlopně se provede angiografie kořene aorty k posouzení závažnosti aortální regurgitace podle Sellersových kritérií (14):

   (0) žádná regurgitace.

   1. pouze stopa kontrastu byla vidět v levé komoře a je odstraněna v každé systole.
   2. kontrast vyplňující celou LK v diastole s menší denzitou ve srovnání s opacifikací ascendentní aorty.
   3. kontrast vyplňující celou LK v diastole, jehož hustota se rovná kontrastní opacifikaci ascendentní aorty.
   4. kontrastní výplň celé LK v diastole na první tep s větší denzitou ve srovnání s kontrastní opacifikací ascendentní aorty.

   Dva pozorovatelé nezávisle hodnotí snímky. V případě nesrovnalostí budou snímky přehodnoceny a shody bude dosaženo třetím pozorovatelem. .

   2-Transtorakální echokardiografická studie:

   Všichni pacienti budou po TAVI vyšetřeni transtorakální echokardiografií před propuštěním. Rozsah PVL se posuzuje podle hlavních kritérií VARC (15):

1. Semikvantitativní parametry

   1. Zvrat diastolického toku v pulzující vlně sestupné aorty: mírný (nepřítomný nebo krátký), střední (časný diastolický střední stav), závažný (výrazný holodiastolický)
   2. Obvodový rozsah paravalvulární regurgitace protetické chlopně:

   (0) žádná regurgitace; (1) mírná PVL je definována jako <10 % obvodového rozsahu; (2) střední PVL byla definována jako [>10 % ale <30 % PVL a (3) těžká PVL je definována jako >30 % podle aktualizované směrnice VARC, což je obvodový rozsah PVL v parasternální krátké ose pohled (19).

2. Kvantitativní parametry:

   1. Regurgitní objem (ml/úder) mírný (<30), střední (30-59), závažný (>60).
   2. Regurgitní frakce (%) mírná (< 30), střední (30-49), těžká (>50).
   3. Efektivní regurgitační plocha ústí (cm2) mírná (<0,10), střední (0,10-0,29), závažná (>0,30).

   2-Další komplikace jsou způsobeny nepřesnou velikostí prstence: embolizace protézy, ruptura prstence, disekce aorty, okluze koronární tepny, poruchy vedení.

   3-Hodnocení dalších komplikací, vaskulárních lokalizačních komplikací, krvácení, mrtvice a mortality.

   Statistická analýza:

   Shromážděná data budou tabulkově a statisticky analyzována a budou zobrazena v tabulkách a obrázcích.