Nauwkeurigheid van het gebruik van 2D-transoesofageale echocardiografie in vergelijking met ballonafmetingen bij het bepalen van de klepmaat tijdens transkatheter-aortaklepimplantatie

Doel van het werk Vergelijking van de nauwkeurigheid van 2D transoesofageale echocardiografie versus de maatvoering van de ballon bij het bepalen van de maat van het hulpmiddel tijdens transkatheter aortaklepimplantatie en de resultaten in het ziekenhuis van deze benadering met behulp van 2D TEE en maatbepaling van de ballon alleen tijdens TAVI.

Patienten en methodes. De studie omvat (100) patiënten, prospectieve observationele studie

Alle patiënten ondergaan:

1-schriftelijke toestemming. 2-Gedetailleerde anamnese inclusief symptomen (NYHA-klasse), comorbiditeiten 3-Klinisch onderzoek 4-Elektrocardiogram (detectie van geleidingsstoornis, ischemische veranderingen). 5-Laboratoriumonderzoek (hemoglobinegehalte, creatinine, glomerulaire filtersnelheid (GFR)) 6-Risicostratificatie: met behulp van STS-score 6- Transthoracale echocardiografie: (7)

1-Beoordeling van aortaklep door

1. Gemiddelde en maximale drukgradiënt (ernstig AS als gemiddelde druk >40 mmhg en maximale druk >64 mmhg) in aanwezigheid van normale ejectiefractie (EF).
2. Aortaklepgebied volgens continuïteitsvergelijking (ernstig AS indien < 1 cm2).
3. Meting van de aortaklepannulus (in parasternale weergave van de lange as).

4. Beoordeling van geassocieerde aortaregurge (8):

   -Regurge straalbreedte/LVOT-breedte (mild <25%, matig 25-65%, ernstig >65%)

   • Vena contracta (VC) (mild <0,3 cm, matig 0,3-0,6 cm, ernstig >0,6 cm)
   • Regurge volume (RV) (mild <30ml, matig 30-60ml, ernstig >60ml).
   • Regurge fractie (RF) (mild <30%, matig 30-50% en ernstig > 50%).

   • Effectieve regurgiterende opening (EROA) (mild <0,1 cm, gemiddeld 0,1-0,29 cm en ernstig ≥0,3 cm) 2- Beoordeling van EF (volgens de M-modus en Simpsons-methode). 3-Beoordeling van andere kleppen .

     7-Transoesofageale echocardiografie.(9):

     1. Morfologie van de klep (tricuspidalis, bicuspidalis, unicuspidalis).
     2. Meting van het aortaklepoppervlak (AVA) door middel van planimetrie.
     3. Omvang, verspreiding en locatie van verkalking. (ringvormige verkalking symmetrisch of asymmetrisch, sinuotubulaire overgang, subvalvulaire verkalking)
     4. Meting van de afmetingen van de aorta-annulus, LVOT, sinus van valsalva, sinotubulaire overgang en stijgende aorta-afmetingen.

   Bepalingen van 2D TEE ringvormige en LVOT-diameters van de aorta werden uitgevoerd in het 3-kamer lange-asaanzicht onder een hoek van ongeveer 120◦ tijdens de vroege systole. De ringvormige diameter van de aorta werd gemeten vanaf de verbinding van het aortablad met het septale endocardium tot de verbinding van het blad met de mitralisklep naar achteren, waarbij de binnenrand tot binnenrand werd gebruikt. De LVOT-diameter werd 5 mm in de LVOT verkregen vanaf het niveau van de annulus.(10) Berekening van een dekkingsindex: gedefinieerd als 100 x (prothesediameter - transoesofageale echocardiografie annulusdiameter)/prothesediameter. (11).

   6- Aorta-atheroma: De Katz-classificatie voor het beoordelen van aorta-atheromen is als volgt: Graad 1, normaal ogende intima van de aorta; Graad 2, uitgebreide intimale verdikking; Graad 3, zittend atheroom dat <5 mm uitsteekt in de aorta; Graad 4, zittend atheroom dat > 5 mm uitsteekt; en Graad 5, mobiel atheroom.(12) 7-Geassocieerde basale septumhypertrofie. 8-Beoordeling van geassocieerde aortaregurge. 8-Pre-TAVI-opwerking in hartkatheterisatielaboratorium:

   1. Evaluatie toegangsroute: beoordelen perifere vasculatuur op grootte, kronkeligheid, verkalking -Iliofemorale angiografie: een 5F metrische (gegradeerde) pigtail wordt gebruikt voor kalibratie en nauwkeurige bepaling van het kaliber van het bloedvat en de minimale lumendiameter. De varkensstaart wordt op het niveau van het hout 4/5 geplaatst, wat een positie benadert net proximaal van de iliacale bifurcatie met injectie van 15-20 ml contrastmiddel met 20 ml/sec.

      -Iliofemorale diameter: bepaald door de verhouding van de schede tot de iliofemorale arterie (SIFAR) werd gedefinieerd als de buitendiameter van de schede gedeeld door de diameter van het vasculatuur aan de toegangszijde.

      -Iliofemorale calcificatie: calcificatie kan worden beoordeeld op fluoroscopie en worden beoordeeld als: geen, mild (vlekkerig), matig (coalescentie), ernstig (omvangrijk, uitpuilend, hoefijzervormig, omtrekvormig). Iliofemorale tortuositeit: bepaald door de tortuositeitsscore die als volgt wordt gedefinieerd: 0 = geen tortuositeit; 1 = milde kronkeligheid (30° tot 60°); 2 = matige kronkeligheid (60° tot 90°); en 3 = gemarkeerde kronkeligheid (>90°).(13)

      -Subclavia- of axillaire angiografie als de femuras ongeschikt is.

   2. Diagnostische coronaire angiografie: voor beoordeling van aanwezigheid en ernst van coronaire hartziekte.

   3. Aortogram: wordt gedaan om de hoek tussen LVOT en stijgende aorta, afstand van kransslagaders tot annulus en aanwezigheid van aorta-regurge te beoordelen.

      • 5F graded pigtail wordt in de niet-coronaire cusp (NCC) geplaatst en er wordt een aortogram uitgevoerd (20 ml contrast bij 20 ml/sec). Fluoroscopische projectie van RAO 30◦ en LAO 30◦.
   4. Aortaklep gekruist: om de haalbaarheid van een gekruiste klep aan te tonen.

   5. Hemodynamische beoordeling: beoordeel invasieve transaortale gradiant met gelijktijdige druktransductie.

      • Pigtail wordt gekruist in de LV-holte, gelijktijdige meting van de druk van de LV en femorale arterie kan worden verkregen. Het gebruik van een 5F-pigtail maakt het mogelijk om gelijktijdige druk uit de 6F-dijbeenslagaderschede over te brengen zonder dat er een tweede arteriële schede nodig is.

   6. Linker ventriculogram: beoordeel EF door oogmeting (mild 40-50%, matig 30-40% en ernstig <30%) en aanwezigheid van MR volgens de verkopercriteria die later worden beschreven.

      Linker ventriculografie wordt gedaan met behulp van 25 ml contrastmiddel met een snelheid van 10 ml/seconde in zowel RAO ​​30◦ als LAO 60◦

   7. Katheterisatie van het rechterhart: beoordeel de druk in de pulmonale arterie (PA), pulmonale capillaire wigdruk (PCWP).

   TAVI-procedure:

   De gedetailleerde stappen van de procedure worden gerapporteerd door Nijhoff F, et al. TAVI wordt uitgevoerd via een transfemorale of transapicale benadering, op basis van de haalbaarheid van de iliofemorale anatomie en geschikte toegangsplaatsen. Alle procedures worden uitgevoerd in een volledig uitgerust hybride hartkatheterisatielaboratorium. Chirurgische insnijding wordt gebruikt om de vasculaire toegangsplaats bij de dijslagaders te sluiten.

   Fluoroscopie wordt gebruikt om de ontplooiing van de kleppen en de positionering van de prothese te begeleiden. Zowel predilatatie van de eigen klep als implantatie van de klepprothese worden uitgevoerd tijdens snelle rechtsventriculaire stimulatie (160 tot 200 slagen/min). De positie, functie en openheid van de ostia van de prothese worden beoordeeld met fluoroscopie en aortografie.

   -Ballonmaat: Er wordt een valvuloplastiekballon van de juiste maat gekozen. Het initiële opblaasvolume is ingesteld om een ​​ballonmaat te verkrijgen die 1 mm kleiner is dan de TEE-meting. De ballon wordt over de aortaklep geplaatst door de femorale huls en opgeblazen met hetzelfde volume tijdens snelle ventriculaire stimulatie, met behulp van een opblaasspuit van 30 cc.

   Bij volledige inflatie wordt een aortografie uitgevoerd. De volgende parameters worden geregistreerd: (I) aanwezigheid van een taille op de ballon ter hoogte van de annulus, (II) intra-ballondruk, (III) doorgankelijkheid van de kransslagaderostia en hun relaties met de verplaatste aortaklepknobbels, (IV) aanwezigheid en entiteit van aortaregurgitatie op aortografie bij volledige balloninflatie ("para-ballonlek"). Bij afwezigheid van een taille op de ballon en/of in het geval van een groot paraballonlek, wordt de procedure herhaald met een ballon met een grotere diameter (grotere ballon of dezelfde ballon opgeblazen met een groter volume contrastmiddel).

   Beoordeling van ziekenhuisuitkomsten na TAVI-procedure:

   1- paravalvulaire lekkage: beoordeling van paravalvulaire lekkage

   1-angiografische evaluatie van paravalvulaire lekkage:

   Tien minuten na ontplooiing van de kunstklep wordt angiografie van de aortawortel uitgevoerd om de ernst van aortaklepinsufficiëntie te beoordelen volgens de criteria van Sellers (14):

   (0) geen regurgitatie.

   1. er was slechts een spoor van contrast te zien in het linker ventrikel, en het wordt gewist in elke systole.
   2. contrast vult de gehele LV in diastole met minder dichtheid in vergelijking met vertroebeling van de stijgende aorta.
   3. contrast dat de gehele LV vult in diastole die qua dichtheid gelijk is aan de contrastopacificatie van de stijgende aorta.
   4. contrastvulling van de gehele LV in diastole op de eerste slag met een grotere dichtheid in vergelijking met de contrastopacificatie van de stijgende aorta.

   Twee waarnemers scoren onafhankelijk van elkaar de beelden. In geval van discrepantie worden de beelden opnieuw beoordeeld en wordt consensus bereikt door een derde waarnemer. .

   2-Transthoracaal echocardiografisch onderzoek:

   Alle patiënten zullen na TAVI worden geëvalueerd door transthoracale echocardiografie vóór ontslag. De omvang van PVL wordt beoordeeld volgens de belangrijkste VARC-criteria (15):

1. Semikwantitatieve parameters

   1. Diastolische stroomomkering in de dalende aorta-pulsgolf: mild (afwezig of kortstondig), matig (vroeg diastolisch intermediair), ernstig (prominent holodiastolisch)
   2. Circumferentiële omvang van paravalvulaire regurgitatie van de klepprothese:

   (0) geen regurgitatie; (1) milde PVL wordt gedefinieerd als <10% omtreksgebied; (2) Matige PVL werd gedefinieerd als [>10% maar <30% van PVL en (3) Ernstige PVL werd gedefinieerd als >30% volgens de bijgewerkte VARC-richtlijn, dat is de omtreksuitbreiding van PVL in een parasternale korte-as bekijken (19).

2. Kwantitatieve parameters:

   1. Regurgitant volume (ml/slag) licht (<30), matig (30-59), ernstig (>60).
   2. Regurgitant fractie (%) mild (< 30), matig (30-49), ernstig (>50).
   3. Effectieve regurgiterende opening (cm2) mild (<0,10), matig (0,10-0,29), ernstig (>0,30).

   2-Andere complicaties zijn het gevolg van onnauwkeurige maatvoering van de ring: prothese-embolisatie, ringruptuur, aortadissectie, occlusie van de kransslagader, geleidingsdefecten.

   3-Beoordeling van andere complicaties, vasculaire complicaties, bloedingen, beroerte en mortaliteit.

   Statistische analyse:

   De verzamelde gegevens worden getabelleerd en statistisch geanalyseerd en weergegeven in tabellen en figuren.