Genauigkeit der Verwendung der transösophagealen 2D-Echokardiographie im Vergleich zur Ballongrößenbestimmung bei der Bestimmung der Klappengröße während der Transkatheter-Aortenklappenimplantation

Ziel der Arbeit Vergleich der Genauigkeit der transösophagealen 2D-Echokardiographie mit der Ballongrößenbestimmung bei der Bestimmung der Gerätegröße während der Transkatheter-Aortenklappenimplantation und der Ergebnisse dieses Ansatzes im Krankenhaus unter Verwendung von 2D-TEE und Ballongrößenbestimmung nur während TAVI.

Patienten und Methoden. Die Studie umfasst (100) Patienten, prospektive Beobachtungsstudie

Alle Patienten werden sich unterziehen:

1-Schriftliche Zustimmung. 2-Detaillierte Anamnese einschließlich Symptome (NYHA-Klasse), Komorbiditäten 3-Klinische Untersuchung 4-Elektrokardiogramm (Erkennung von Leitungsstörungen, ischämische Veränderungen). 5-Laboruntersuchung (Hämoglobinspiegel, Kreatinin, glomeruläre Filterungsrate (GFR)) 6-Risikostratifizierung: anhand des STS-Scores 6- Transthorakale Echokardiographie: (7)

1-Bewertung der Aortenklappe durch

1. Mittlerer und maximaler Druckgradient (schwere AS, wenn mittlerer Druck > 40 mmHg und maximaler Druck > 64 mmHg) bei normaler Ejektionsfraktion (EF).
2. Aortenklappenfläche nach Kontinuitätsgleichung (schwere AS, wenn < 1 cm2).
3. Messung des Aortenklappenrings (in parasternaler Längsachsenansicht).

4. Beurteilung einer assoziierten Aorteninsuffizienz (8) :

   - Regurge-Jet-Breite/LVOT-Breite (leicht < 25 %, mittel 25-65 %, schwer > 65 %)

   • Vena Contracta (VC) (leicht < 0,3 cm, mäßig 0,3-0,6 cm, stark >0,6 cm)
   • Regurge-Volumen (RV) (leicht < 30 ml, mittel 30-60 ml, schwer > 60 ml).
   • Regurge-Fraktion (RF) (leicht < 30 %, mittelschwer 30-50 % und schwer > 50 %).

   • Effektive Regurgitationsöffnungsfläche (EROA) (leicht <0,1 cm, mäßig 0,1–0,29 cm und schwer ≥0,3 cm) 2- Bewertung der EF (durch M-Modus und Simpsons-Methode). 3-Bewertung anderer Ventile .

     7-Transösophageale Echokardiographie.(9):

     1. Morphologie der Klappe (Tricuspid, Bicuspid, Unicuspid).
     2. Messung der Aortenklappenfläche (AVA) durch Planimetrie.
     3. Ausmaß, Verteilung und Ort der Verkalkung. (ringförmige Verkalkung symmetrisch oder asymmetrisch, sinuotubulärer Übergang, subvalvuläre Verkalkung)
     4. Messung der Dimension des Aortenrings, LVOT, des Sinus valsalva, des sinotubulären Übergangs und der Dimensionen der aufsteigenden Aorta.

   Bestimmungen der 2D-TEE-Aortenring- und LVOT-Durchmesser wurden in der 3-Kammer-Längsachsenansicht bei ungefähr dem 120°-Winkel während der frühen Systole durchgeführt. Der Durchmesser des Aortenrings wurde von der Verbindung des Aortensegels mit dem septalen Endokard bis zur Verbindung des Segels mit der Mitralklappe posterior unter Verwendung von Innenkante zu Innenkante gemessen. Der LVOT-Durchmesser wurde 5 mm in die LVOT von der Höhe des Annulus gemessen.(10) Berechnung eines Deckungsindex: definiert als 100 x (Prothesendurchmesser – Transösophagealer Echokardiographie-Ringdurchmesser)/Prothesendurchmesser. (11).

   6- Aorten-Atherom: Die Katz-Klassifikation zur Einstufung von Aorten-Atheromen lautet wie folgt: Grad 1, normal erscheinende Intima der Aorta; Grad 2, ausgedehnte Verdickung der Intima; Grad 3, sessiles Atherom, das <5 mm in die Aorta hineinragt; Grad 4, sessiles Atherom, das >5 mm hervorsteht; und Grad 5, mobiles Atherom.(12) 7-Assoziierte basale Septumhypertrophie. 8-Bewertung der damit verbundenen Aorteninsuffizienz. 8-Pre-TAVI Abklärung im Herzkatheterlabor:

   1. Bewertung des Zugangswegs: Beurteilen Sie das periphere Gefäßsystem auf Größe, Windung, Verkalkung. -Iliofemorale Angiographie: Ein 5F-metrischer (abgestufter) Pigtail wird zur Kalibrierung und genauen Bestimmung des Gefäßkalibers und des minimalen Lumendurchmessers verwendet. Der Pigtail wird auf Höhe des Lendenwirbels 4/5 platziert, was ungefähr einer Position unmittelbar proximal der Bifurkation des gemeinsamen Darmbeins entspricht, wobei 15–20 ml Kontrastmittel mit 20 ml/s injiziert werden.

      - Iliofemoraler Durchmesser: bestimmt durch das Verhältnis von Hülle zu iliofemoraler Arterie (SIFAR) wurde definiert als äußerer Durchmesser der Hülle dividiert durch Durchmesser des zugangsseitigen Gefäßsystems.

      -Iliofemorale Verkalkung: Die Verkalkung kann röntgenologisch beurteilt und wie folgt eingeteilt werden: keine, mild (fleckig), mäßig (zusammenfließend), schwer (voluminös, hervorstehend, hufeisenförmig, umlaufend). Iliofemorale Tortuosität: bestimmt durch Tortuositätsbewertung, die wie folgt definiert ist: 0 = keine Tortuosität; 1 = leichte Tortuosität (30° bis 60°); 2 = mäßige Tortuosität (60° bis 90°); und 3 = ausgeprägte Tortuosität (>90°).(13)

      -Subclavia- oder Axillarangiographie, wenn die femorale Achse ungeeignet ist.

   2. Diagnostische Koronarangiographie: zur Beurteilung des Vorhandenseins und der Schwere einer koronaren Herzkrankheit.

   3. Aortogramm: Wird durchgeführt, um den Winkel zwischen LVOT und aufsteigender Aorta, den Abstand der Koronargefäße vom Annulus und das Vorhandensein einer Aorteninsuffizienz zu beurteilen.

      • 5F-Grad-Pigtail wird in die nicht-koronare Spitze (NCC) platziert und ein Aortogramm durchgeführt (20 ml Kontrastmittel bei 20 ml/s). Fluoroskopische Projektion von RAO 30◦ und LAO 30◦.
   4. Überkreuzung der Aortenklappe: Um die Machbarkeit einer Überkreuzung der Klappe zu demonstrieren.

   5. Hämodynamische Beurteilung: Beurteilen Sie den invasiven transaortalen Gradienten mit gleichzeitiger Drucktransduktion.

      • Der Pigtail wird in die LV-Höhle gekreuzt, eine gleichzeitige Messung der Drücke von der LV- und Femoralarterie kann erhalten werden. Die Verwendung eines 5F-Pigtails ermöglicht die Übertragung gleichzeitiger Drücke von der 6F-Femoralarterienhülle, ohne dass eine zweite Arterienhülle erforderlich ist.

   6. Linkes Ventrikulogramm: Beurteilen Sie EF durch Augapfel (leicht 40–50 %, mäßig 30–40 % und schwer < 30 %) und Vorhandensein von MR gemäß den später beschriebenen Verkäuferkriterien.

      Die linke Ventrikulographie wird mit 25 ml Kontrastmittel bei einer Rate von 10 ml/Sekunde sowohl bei RAO 30◦ als auch bei LAO 60◦ durchgeführt

   7. Rechtsherzkatheterisierung: Beurteilen Sie den Pulmonalarteriendruck (PA), den Pulmonalkapillarkeildruck (PCWP).

   TAVI-Verfahren:

   Die detaillierten Verfahrensschritte werden von Nijhoff F, et al. Die TAVI wird je nach Machbarkeit der iliofemoralen Anatomie und geeigneten Zugangsstellen über einen transfemoralen oder transapikalen Zugang durchgeführt. Alle Eingriffe werden in einem voll ausgestatteten Hybrid-Herzkatheterlabor durchgeführt. Ein chirurgischer Schnitt wird verwendet, um die Gefäßzugangsstelle an den Femoralarterien zu schließen.

   Die Fluoroskopie wird verwendet, um den Einsatz der Klappen und die Prothesenpositionierung zu steuern. Sowohl die Prädilatation der nativen Klappe als auch die Implantation der prothetischen Klappe werden während einer schnellen rechtsventrikulären Stimulation (160 bis 200 Schläge/min) durchgeführt. Position, Funktion und Durchgängigkeit der Koronarostien der Prothese werden mit Fluoroskopie und Aortographie beurteilt .

   -Ballongröße: Es wird ein Valvuloplastie-Ballon geeigneter Größe gewählt. Das anfängliche Inflationsvolumen wird so eingestellt, dass eine Ballongröße von 1 mm kleiner als die TEE-Messung erreicht wird. Der Ballon wird über der Aortenklappe durch die femorale Hülle positioniert und mit dem gleichen Volumen während der schnellen ventrikulären Stimulation unter Verwendung einer 30-ml-Aufblasspritze aufgeblasen.

   Bei voller Inflation wird eine Aortographie durchgeführt. Die folgenden Parameter werden aufgezeichnet: (I) Vorhandensein einer Einschnürung am Ballon auf Höhe des Annulus, (II) Druck innerhalb des Ballons, (III) Durchgängigkeit der Koronararterienöffnungen und ihre Beziehungen zu den verschobenen Aortenklappenspitzen, (IV) Vorhandensein und Entstehen einer Aorteninsuffizienz in der Aortographie bei vollständiger Balloninflation ("Para-Ballon-Leck"). Wenn der Ballon keine Einschnürung aufweist und/oder im Falle einer größeren Para-Ballon-Leckage, wird das Verfahren mit einem Ballon mit größerem Durchmesser wiederholt (größerer Ballon oder derselbe Ballon, der mit einem größeren Volumen Kontrastmittel aufgeblasen wird).

   Bewertung der Ergebnisse im Krankenhaus nach TAVI-Verfahren:

   1- paravalvuläre Leckage: Bewertung der paravalvulären Leckage

   1-Angiographische Bewertung der paravalvulären Leckage:

   Zehn Minuten nach dem Einsetzen der Klappenprothese wird eine Angiographie der Aortenwurzel durchgeführt, um den Schweregrad der Aorteninsuffizienz nach den Kriterien von Sellers zu beurteilen (14):

   (0) kein Aufstoßen.

   1. im linken Ventrikel konnte nur eine Spur von Kontrast gesehen werden, und es wird in jeder Systole gelöscht.
   2. Kontrastmittelfüllung des gesamten LV in der Diastole mit geringerer Dichte im Vergleich zur Kontrastierung der aufsteigenden Aorta.
   3. Kontrastmittel, das den gesamten LV in der Diastole füllt, in gleicher Dichte wie die Kontrastmitteltrübung der aufsteigenden Aorta.
   4. Kontrastfüllung des gesamten LV in der Diastole beim ersten Schlag mit größerer Dichte im Vergleich zur Kontrastmitteltrübung der aufsteigenden Aorta.

   Zwei Beobachter bewerten die Bilder unabhängig voneinander. Bei Abweichungen werden die Bilder neu bewertet und ein Konsens durch einen dritten Beobachter erzielt. .

   2-Transthorakale echokardiographische Studie:

   Alle Patienten werden nach TAVI durch transthorakale Echokardiographie vor der Entlassung untersucht. Das Ausmaß der PVL wird anhand der wichtigsten VARC-Kriterien beurteilt (15):

1. Halbquantitative Parameter

   1. Diastolische Flussumkehr in der absteigenden Aorta-gepulsten Welle: leicht (fehlend oder kurz), mittel (frühdiastolisch mittel), schwer (prominent holodiastolisch)
   2. Umfangsausdehnung der paravalvulären Klappeninsuffizienz:

   (0) kein Aufstoßen; (1) milde PVL ist definiert als <10 % Umfangsausdehnung; (2) moderate PVL wurde definiert als [>10 %, aber <30 % der PVL und (3) schwere PVL ist definiert als >30 % gemäß der aktualisierten VARC-Leitlinie, d. h. die Umfangsausdehnung der PVL in einer parasternalen kurzen Achse Ansicht (19).

2. Quantitative Parameter:

   1. Regurgitierendes Volumen (ml/Schlag) leicht (<30), mäßig (30-59), schwer (>60).
   2. Aufstoßende Fraktion (%) leicht (< 30), mäßig (30–49), schwer (> 50).
   3. Effektive Regurgitationsöffnungsfläche (cm2) leicht (<0,10), mäßig (0,10-0,29), schwer (>0,30).

   2-Andere Komplikationen resultieren aus einer ungenauen Ringgrößenbestimmung: Prothesenembolisation, Ringbruch, Aortendissektion, Koronararterienverschluss, Leitungsdefekte.

   3-Beurteilung anderer Komplikationen, Komplikationen an Gefäßstellen, Blutungen, Schlaganfall und Sterblichkeit.

   Statistische Analyse:

   Die gesammelten Daten werden tabelliert und statistisch ausgewertet und in Tabellen und Abbildungen dargestellt.