Precisión del uso de la ecocardiografía transesofágica 2D en comparación con el tamaño del globo para determinar el tamaño de la válvula durante el implante percutáneo de válvula aórtica

Objetivo del trabajo Comparar la precisión de la ecocardiografía transesofágica 2D versus el tamaño del globo para determinar el tamaño del dispositivo durante la implantación transcatéter de válvula aórtica y los resultados hospitalarios de este abordaje usando ETE 2D y tamaño del globo solo durante TAVI.

Pacientes y métodos. El estudio incluirá (100) pacientes, estudio observacional prospectivo

Todo paciente se someterá a:

1-Consentimiento por escrito. 2-Historia detallada que incluye síntomas (clase NYHA), comorbilidades 3-Examen clínico 4-Electrocardiograma (detección de alteración de la conducción, cambios isquémicos). 5-Investigación de laboratorio (nivel de hemoglobina, creatinina, tasa de filtración glomerular (TFG)) 6-Estratificación de riesgo: utilizando la puntuación STS 6- Ecocardiografía transtorácica: (7)

1-Evaluación de válvula aórtica por

1. Gradiente de presión media y máxima (AS grave si presión media > 40 mmhg y presión máxima > 64 mmhg) en presencia de fracción de eyección (FE) normal.
2. Área valvular aórtica por ecuación de continuidad (EA grave si < 1cm2).
3. Medición del anillo de la válvula aórtica (en vista de eje largo paraesternal) .

4. Evaluación de la insuficiencia aórtica asociada (8) :

   - Ancho del chorro de reflujo/ancho del TSVI (leve <25 %, moderado 25-65 %, grave >65 %)

   • Vena contracta (VC) (leve <0,3 cm, moderada 0,3-0,6 cm, grave >0,6 cm)
   • Volumen de reflujo (RV) (leve <30ml, moderado 30-60ml, severo >60ml).
   • Fracción de regurgitación (FR) (leve <30%, moderada 30-50% y severa > 50%).

   • Área efectiva del orificio regurgitante (EROA) (leve <0,1 cm, moderada 0,1-0,29 cm y grave ≥0,3cm) 2- Valoración de la FE (por modo M y método simpsons). 3-Valoración de otras válvulas.

     7-Ecocardiografía Transesofágica.(9):

     1. Morfología de la válvula (tricúspide, bicúspide, unicúspide).
     2. Medición del área de la válvula aórtica (AVA) por planimetría.
     3. Extensión, distribución y localización de la Calcificación. (calcificación anular simétrica o asimétrica, unión sinuotubular, calcificación subvalvular)
     4. Medición de la dimensión del anillo aórtico, TSVI, seno de valsalva, unión sinotubular y dimensiones de la aorta ascendente.

   Las determinaciones de los diámetros del TSVI y del anular aórtico con TEE 2D se realizaron en la vista de eje largo de 3 cámaras en un ángulo de aproximadamente 120◦ durante la sístole temprana. El diámetro anular aórtico se midió desde la unión de la valva aórtica con el endocardio septal hasta la unión de la valva con la válvula mitral en la parte posterior, utilizando el borde interno con el borde interno. El diámetro del TSVI se obtuvo 5 mm en el TSVI desde el nivel del anillo.(10) Cálculo de un índice de cobertura: definido como 100 x (diámetro de la prótesis - diámetro del anillo de la ecocardiografía transesofágica)/diámetro de la prótesis. (11).

   6- Ateroma aórtico: La clasificación de Katz para clasificar los ateromas aórticos es la siguiente: Grado 1, íntima de la aorta de apariencia normal; Grado 2, extenso engrosamiento de la íntima; Grado 3, ateroma sésil que sobresale <5 mm en la aorta; Grado 4, ateroma sésil que sobresale >5 mm; y Grado 5, ateroma móvil.(12) 7-Hipertrofia septal basal asociada. 8-Valoración del reflujo aórtico asociado. 8-Diagnóstico pre-TAVI en laboratorio de cateterismo cardíaco:

   1. Evaluación de la vía de acceso: evalúe el tamaño, la tortuosidad y la calcificación de la vasculatura periférica -Angiografía iliofemoral: se utiliza un cable flexible métrico (graduado) de 5F para la calibración y la determinación precisa del calibre del vaso y el diámetro mínimo de la luz. El pigtail se coloca al nivel de la madera 4/5, que se aproxima a una posición justo proximal a la bifurcación ilíaca común con inyección de 15-20 ml de contraste a 20 ml/seg.

      -Diámetro iliofemoral: determinado por la relación entre la vaina y la arteria iliofemoral (SIFAR) se definió como el diámetro exterior de la vaina dividido por el diámetro de la vasculatura del lado del acceso.

      -Calcificación iliofemoral: la calcificación se puede evaluar mediante fluoroscopia y clasificarse como: ninguna, leve (manchas), moderada (coalescente), grave (voluminosa, protuberante, en herradura, circunferencial). Tortuosidad iliofemoral: determinada por la puntuación de tortuosidad que se define de la siguiente manera: 0 = sin tortuosidad; 1 = tortuosidad leve (30° a 60°); 2 = tortuosidad moderada (60° a 90°); y 3 = marcada tortuosidad (>90°).(13)

      -Angiografía subclavia o axilar si el eje femoral no es adecuado.

   2. Angiografía coronaria de diagnóstico: para la evaluación de la presencia y la gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias.

   3. Aortograma: se realiza para evaluar el ángulo entre el TSVI y la aorta ascendente, la distancia de los vasos coronarios desde el anillo y la presencia de reflujo aórtico.

      • Se coloca un pigtail graduado de 5F en la cúspide no coronaria (NCC) y se realiza un aortograma (20 ml de contraste a 20 ml/seg). Proyección fluoroscópica de RAO 30◦ y LAO 30◦.
   4. Cruce de la válvula aórtica: para demostrar la viabilidad del cruce de la válvula.

   5. Evaluación hemodinámica: evaluar el gradiente transaórtico invasivo con transducción de presión simultánea.

      • Se cruzará la cola de cerdo en la cavidad del LV, se puede obtener la medición simultánea de las presiones del LV y la arteria femoral. El uso de un pigtail 5F permite transducir presiones simultáneas desde la vaina de la arteria femoral 6F sin necesidad de una segunda vaina arterial.

   6. Ventriculograma izquierdo: valore la FE a simple vista (leve 40-50%, moderada 30-40% y grave <30%) y presencia de IM según los criterios del vendedor descritos más adelante.

      La ventriculografía izquierda se realiza utilizando 25 ml de contraste a una velocidad de 10 ml/segundo tanto en RAO 30◦ como en LAO 60◦

   7. Cateterismo del corazón derecho: evaluar la presión de la arteria pulmonar (AP), presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP).

   Procedimiento TAVI:

   Los pasos detallados del procedimiento son informados por Nijhoff F,etal. La TAVI se realiza a través de un abordaje transfemoral o transapical, según la viabilidad de la anatomía iliofemoral y los sitios de acceso adecuados. Todos los procedimientos se realizan en un laboratorio de cateterismo cardíaco híbrido completamente equipado. El corte quirúrgico se usa para cerrar el sitio de acceso vascular en las arterias femorales.

   La fluoroscopia se utiliza para guiar el despliegue de las válvulas y el posicionamiento de la prótesis. Tanto la predilatación de la válvula nativa como la implantación de la válvula protésica se realizan durante la estimulación rápida del ventrículo derecho (160 a 200 latidos/min). La posición de la prótesis, la función y la permeabilidad de los ostium coronarios se evalúan con fluoroscopia y aortografía.

   -Tamaño del balón: Se elige un balón de valvuloplastia del tamaño adecuado. El volumen inicial de inflado se establece para obtener un tamaño de balón 1 mm inferior a la medida del TEE. El balón se coloca a través de la válvula aórtica a través de la vaina femoral y se infla con el mismo volumen durante la estimulación ventricular rápida, utilizando una jeringa de inflado de 30 cc.

   En la inflación completa, se realiza una aortografía. Se registran los siguientes parámetros: (I) presencia de cintura en el balón a nivel del anillo, (II) presión intrabalón, (III) permeabilidad de los ostium de las arterias coronarias y sus relaciones con las cúspides valvulares aórticas desplazadas, (IV) presencia y entidad de insuficiencia aórtica en la aortografía con el balón inflado al máximo ("fuga parabalón"). En ausencia de cintura en el balón y/o en caso de fuga mayor del parabalón, se repite el procedimiento con un balón de mayor diámetro (balón más grande o mismo balón inflado con mayor volumen de medio de contraste).

   Evaluación de los resultados hospitalarios después del procedimiento TAVI:

   1- fuga paravalvular: evaluación de la fuga paravalvular

   1-Evaluación angiográfica de la fuga paravalvular:

   Diez minutos después del despliegue de la válvula protésica, se realiza una angiografía de la raíz aórtica para evaluar la gravedad de la insuficiencia aórtica según los criterios de Sellers (14):

   (0) sin regurgitación.

   1. en el ventrículo izquierdo sólo se aprecia rastro de contraste, y se aclara en cada sístole.
   2. el contraste llena todo el VI en diástole con menor densidad en comparación con la opacificación de la aorta ascendente.
   3. contraste llenando todo el VI en diástole de igual densidad a la opacificación de contraste de la aorta ascendente.
   4. relleno de contraste de todo el VI en diástole en el primer latido con mayor densidad en comparación con la opacificación de contraste de la aorta ascendente.

   Dos observadores puntúan las imágenes de forma independiente. En caso de discrepancia, las imágenes serán reevaluadas y un tercer observador alcanzará el consenso. .

   2-Estudio ecocardiográfico transtorácico:

   Todos los pacientes serán evaluados tras TAVI mediante ecocardiografía transtorácica previa al alta. La extensión de la PVL se evalúa de acuerdo con los principales criterios VARC (15):

1. Parámetros semicuantitativos

   1. Reversión del flujo diastólico en la onda pulsada de la aorta descendente: leve (ausente o breve), moderada (diastólica temprana intermedia), severa (holodiastólica prominente)
   2. Extensión circunferencial de la regurgitación paravalvular de la válvula protésica:

   (0) sin regurgitación; (1) la FPV leve se define como <10 % de extensión circunferencial; (2) la PVL moderada se definió como [>10 % pero <30 % de la PVL y (3) la PVL grave se definió como >30 % según la guía VARC actualizada, es decir, la extensión circunferencial de la PVL en un eje corto paraesternal vista (19).

2. Parámetros cuantitativos:

   1. Volumen regurgitante (ml/latido) leve (<30), moderado (30-59), severo (>60).
   2. Fracción regurgitante (%) leve (< 30), moderada (30-49), grave (> 50).
   3. Área efectiva del orificio regurgitante (cm2) leve (<0,10), moderada (0,10-0,29), grave (>0,30).

   2-Otras complicaciones resultan de un tamaño anular inexacto: embolización de prótesis, ruptura anular, disección aórtica, oclusión de la arteria coronaria, defectos de conducción.

   3-Evaluación de otras complicaciones, complicaciones del sitio vascular, sangrado, accidente cerebrovascular y mortalidad.

   Análisis estadístico:

   Los datos recopilados serán tabulados y analizados estadísticamente y se mostrarán en tablas y figuras.