Noggrannhet vid användning av 2D transesofageal ekokardiografi jämfört med ballongstorlek vid bestämning av ventilstorlek under transkateter aortaklaffimplantation

Syfte med arbetet Att jämföra noggrannheten av 2D transesofageal ekokardiografi kontra ballongstorlek för att bestämma enhetens storlek under transkateter aortaklaffimplantation och sjukhusresultat av denna metod med användning av 2D TEE och ballongstorlek endast under TAVI.

Patienter och metoder. Studien kommer att omfatta (100) patienter, prospektiv observationsstudie

Alla patienter kommer att genomgå:

1-Skriftligt samtycke. 2-Detaljerad historia inklusive symtom (NYHA-klass), samtidiga sjukdomar 3-Klinisk undersökning 4-Elektrokardiogram (detektion av ledningsstörning, ischemiska förändringar). 5-Laboratorieundersökning (hemoglobinnivå, kreatinin, glomerulär filtreringshastighet (GFR)) 6-Riskstratifiering: med hjälp av STS-poäng 6- Transthorax ekokardiografi: (7)

1-Bedömning av aortaklaff av

1. Medel- och maximaltryckgradiant (svår AS om medeltryck >40 mmhg och maximalt tryck >64 mmhg) i närvaro av normal ejektionsfraktion (EF).
2. Aortaklaffarea genom kontinuitetsekvation (svår AS om < 1cm2).
3. Mätning av aortaklaffens annulus (i parasternal långaxelvy) .

4. Bedömning av associerad aorta regurge (8):

   -Regurge jetbredd/LVOT-bredd (mild <25%, måttlig 25-65%, svår >65%)

   • Vena contracta (VC) (mild <0,3 cm, måttlig 0,3-0,6 cm, svår >0,6 cm)
   • Regurge volym (RV) (mild <30ml, måttlig 30-60ml, svår >60ml).
   • Regurge-fraktion (RF) (mild <30%, måttlig 30-50% och svår > 50%).

   • Effektiv uppstötningsöppningsområde (EROA) (mild <0,1 cm, måttlig 0,1-0,29 cm och svår ≥0,3 cm) 2- Bedömning av EF (med M-mode och Simpsons metod). 3-Bedömning av andra ventiler .

     7-Transesofeal ekokardiografi.(9):

     1. Morfologi av klaffen (tricuspid, bicuspid, unicuspid).
     2. Mätning av aortaklaffarea (AVA) med planimetri.
     3. Omfattning, utbredning och lokalisering av förkalkning. (ringformig förkalkning symmetrisk eller asymmetrisk, sinuotubular junction, subvalvulär förkalkning)
     4. Mätning av aorta ringdimension, LVOT, sinus valsalva, sinotubular junction och ascendens aorta dimensioner.

   Bestämningar av 2D TEE aorta ringformade och LVOT diametrar utfördes i 3-kammars långaxelvy vid ungefär 120◦ vinkeln under tidig systole. Den ringformiga aortadiametern mättes från förbindelsen mellan aortabladen och septumendokardiet till föreningspunkten mellan bladet och mitralisklaffen bakåt, med användning av den inre kanten till den inre kanten. LVOT-diametern erhölls 5 mm in i LVOT från nivån av annulus.(10) Beräkning av ett täckningsindex: definieras som en 100 x (protesdiameter - transesofageal ekokardiografi ringdiameter)/protesdiameter. (11).

   6- Aorta aterom: Katz-klassificeringen för att gradera aorta aterom är som följer: Grad 1, normalt utseende av aorta intima; Grad 2, omfattande intimal förtjockning; Grad 3, sittande aterom som sticker ut <5 mm in i aortan; Grad 4, sittande aterom som sticker ut >5 mm; och grad 5, mobilt aterom.(12) 7-Associerad basal septalhypertrofi. 8-Bedömning av associerad aortauppstötning. 8-Pre-TAVI-upparbetning i hjärtkateteriseringslaboratorium:

   1. Utvärdering av åtkomstväg: bedöm perifer kärl med avseende på storlek, tortuositet, förkalkning -Iliofemoral angiografi: En 5F metrisk (graderad) pigtail används för kalibrering och noggrann bestämning av kärlkaliber och minimal lumendiameter. Svansen placeras på timmernivån 4/5, vilket approximerar en position precis proximalt till den gemensamma höftbensbifurkationen med injektion av 15-20 ml kontrast vid 20 ml/sek.

      -Iliofemoral diameter: bestäms av förhållandet mellan mantel-till-iliofemoral artär (SIFAR) definierades som ytterdiametern på höljet dividerat med kärldiametern på åtkomstsidan.

      -Iliofemoral förkalkning: Förkalkning kan utvärderas med fluoroskopi och graderas som: ingen, mild (fläckig), måttlig (koalescerande), svår (bulkig, utskjutande, hästsko, periferisk). Iliofemoral tortuositet: bestäms av tortuositetspoäng som definieras enligt följande: 0 = ingen tortuositet; 1 = mild vridning (30° till 60°); 2 = måttlig slingring (60° till 90°); och 3 = markerad slingrande (>90°).(13)

      -Subklavian eller axillär angiografi om lårbensaxeln är olämplig.

   2. Diagnostisk kranskärlsangiografi: för bedömning av förekomst och svårighetsgrad av kranskärlssjukdom.

   3. Aortogram: görs för att bedöma vinkeln mellan LVOT och ascendens aorta, avståndet mellan kranskärlen från annulus och förekomsten av aortauppstötning.

      • 5F graderad pigtail placeras i den icke-koronära cusp (NCC) och ett aortogram utförs (20 ml kontrast vid 20 ml/sek). Fluoroskopisk projektion av RAO 30◦ och LAO 30◦.
   4. Aortaklaffkorsning: för att demonstrera genomförbarheten av korsningsklaff.

   5. Hemodynamisk bedömning: bedöm invasiv transaortagradiant med samtidig trycktransduktion.

      • Pigtail kommer att korsas in i LV-kaviteten, samtidig mätning av tryck från LV och femoralartären kan erhållas. Användning av en 5F pigtail gör det möjligt att transducera samtidiga tryck från 6F femoral artärskidan utan behov av en andra artärskida.

   6. Vänster ventrikulogram: bedöm EF genom ögonglob (mild 40-50%, måttlig 30-40% och svår <30%) och förekomst av MR enligt säljarens kriterier som beskrivs senare.

      Vänster ventrikulografi görs med 25 ml kontrast med hastigheten 10 ml/sekund i både RAO 30◦ och LAO 60◦

   7. Höger hjärtkateterisering: bedöm lungartärtrycket (PA), pulmonärt kapillärkiltryck (PCWP).

   TAVI procedur:

   De detaljerade stegen i förfarandet rapporteras av Nijhoff F, etal. TAVI utförs genom transfemoral eller transapikal metod, baserat på genomförbarheten av den iliofemorala anatomin och lämpliga åtkomstplatser. Alla procedurer utförs i ett fullt utrustat hybridhjärtkateteriseringslaboratorium. Kirurgisk nedskärning används för att stänga det vaskulära åtkomststället vid lårbensartärerna.

   Fluoroskopi används för att styra utplaceringen av ventilerna och protesens placering. Både predilatation av den naturliga klaffen och implantation av klaffproteser utförs under snabb högerkammarstimulering (160 till 200 slag/min). Protesens position, funktion och öppenhet i koronar ostia bedöms med fluoroskopi och aortografi.

   -Ballongstorlek: En valvuloplastikballong av lämplig storlek väljs. Den initiala uppblåsningsvolymen är inställd för att erhålla en ballongstorlek som är 1 mm mindre än TEE-måttet. Ballongen placeras tvärs över aortaklaffen genom lårbensskidan och blåses upp med samma volym under snabb kammarstimulering, med hjälp av en 30 cc uppblåsningsspruta.

   Vid full uppblåsning görs en aortografi. Följande parametrar registreras: (I) förekomst av en midja på ballongen i nivå med annulus, (II) intra-ballongtryck, (III) öppenhet i kransartärens ostia och deras relationer med de förskjutna aortaklaffarna, (IV) förekomst och helhet av aortauppstötningar på aortografi vid full ballonguppblåsning ("para-ballongläckage"). I avsaknad av en midja på ballongen och/eller vid större para-ballongläckage, upprepas proceduren med en ballong med större diameter (större ballong eller samma ballong som blåses upp med en större volym kontrastmedel).

   Bedömning av utfall på sjukhus efter TAVI-förfarande:

   1- paravalvulärt läckage : Bedömning av paravalvulärt läckage

   1-Angiografisk utvärdering av paravalvulärt läckage:

   Tio minuter efter utplaceringen av protesventilen utförs angiografi av aortaroten för att bedöma svårighetsgraden av aortauppstötningar enligt säljarens kriterier (14):

   (0) inga uppstötningar.

   1. endast spår av kontrast kunde ses i den vänstra ventrikeln, och den rensas i varje systole.
   2. kontrastfyller hela LV i diastole med mindre densitet jämfört med opacifiering av den ascendens aorta.
   3. kontrast som fyller hela LV i diastol lika i densitet som kontrastopacifieringen av den uppåtgående aortan.
   4. kontrastfyllning av hela LV i diastole på första slaget med större densitet jämfört med kontrastopacifieringen av den uppåtgående aortan.

   Två observatörer poängsätter bilderna oberoende av varandra. I händelse av diskrepans kommer bilderna att omvärderas och konsensus kommer att nås av en tredje observatör. .

   2-transthorax ekokardiografisk studie:

   Alla patienter kommer att utvärderas efter TAVI genom transthorax ekokardiografi före utskrivning. Omfattningen av PVL bedöms enligt de viktigaste VARC-kriterierna (15):

1. Semikvantitativa parametrar

   1. Omkastning av diastoliskt flöde i den fallande aorta-pulsade vågen: mild (Frånvarande eller kort), måttlig (tidig diastolisk mellanliggande), svår (framträdande holodiastolisk)
   2. Periferiell omfattning av paravalvulär regurgitation av protesklaffar:

   (0) inga uppstötningar; (1) mild PVL definieras som <10 % periferiell utsträckning; (2) måttlig PVL definierades som [>10 % men <30 % av PVL och (3) svår PVL definieras som >30 % enligt den uppdaterade VARC-riktlinjen, det vill säga PVLs omkretsutbredning i en parasternal kortaxel vy (19).

2. Kvantitativa parametrar:

   1. Regurgitant volym (ml/slag) mild (<30), måttlig (30-59), svår (>60).
   2. Fraktion uppstötande (%) mild (< 30), måttlig (30-49), svår (>50).
   3. Effektivt uppstötande öppningsområde (cm2) mild (<0,10), måttlig (0,10-0,29), svår (>0,30).

   2-Andra komplikationer orsakas av felaktig ringformig dimensionering: protesemboli, ringformig ruptur, aortadissektion, kransartärocklusion, ledningsdefekter.

   3-Bedömning av andra komplikationer, komplikationer på kärlstället, blödning, stroke och dödlighet.

   Statistisk analys:

   De insamlade uppgifterna kommer att tabelleras och analyseras statistiskt och visas i tabeller och figurer.