2D transesofageaalisen kaikukardiografian käytön tarkkuus verrattuna ilmapallon kokoon venttiilin koon määrittämisessä transkatetri-aorttaläppäistutuksen aikana

Työn tarkoitus Vertaa 2D transesofageaalisen kaikukardiografian tarkkuutta pallokokoon verrattuna laitteen koon määrittämisessä transkatetrin aorttaläpän implantaation aikana ja tämän lähestymistavan sairaalatuloksia käyttämällä 2D TEE:tä ja pallomittausta vain TAVI:n aikana.

Potilaat ja menetelmät. Tutkimus sisältää (100) potilasta, prospektiivinen havaintotutkimus

Kaikille potilaille suoritetaan:

1 - Kirjallinen suostumus. 2 - Yksityiskohtainen historia, mukaan lukien oireet (NYHA-luokka), rinnakkaissairaudet 3 - Kliininen tutkimus 4 - Elektrokardiogrammi (johtumishäiriön, iskeemisten muutosten havaitseminen). 5-Laboratoriotutkimus (hemoglobiinitaso, kreatiniini, glomerulusten suodatusnopeus (GFR)) 6-Riskikerrostuminen: STS-pisteet 6- Transthoracic Echocardiography: (7)

1-Aorttaläpän arviointi

1. Keski- ja maksimipainegradientti (vakava AS, jos keskipaine > 40 mmhg ja maksimipaine > 64 mmhg) normaalin ejektiofraktion (EF) läsnä ollessa.
2. Aorttaläpän pinta-ala jatkuvuusyhtälön mukaan (vakava AS, jos < 1 cm2).
3. Aorttaläpän renkaan mittaus (parasternaalisen pitkän akselin kuvassa) .

4. Aortan regurgen arviointi (8):

   - Regurge-suihkun leveys / LVOT-leveys (lievä <25%, kohtalainen 25-65%, vakava > 65%)

   • Vena contracta (VC) (lievä <0,3 cm, kohtalainen 0,3-0,6 cm, vakava > 0,6 cm)
   • Regurgen tilavuus (RV) (lievä <30 ml, kohtalainen 30-60 ml, vaikea > 60 ml).
   • Regurgefraktio (RF) (lievä <30 %, kohtalainen 30-50 % ja vaikea > 50 %).

   • Tehokas regurgitattinen aukkoalue (EROA) (lievä <0,1 cm, kohtalainen 0,1-0,29 cm ja vakava ≥0,3 cm) 2- EF:n arviointi (M-moodilla ja simpsons-menetelmällä). 3-Muiden venttiilien arviointi .

     7-Transesophegeal Echocardiography.(9):

     1. Läpän morfologia (kolmikulmainen, kaksikulmio, yksikulmio).
     2. Aorttaläppäalueen (AVA) mittaus planimetrialla.
     3. Kalkkeutumisen laajuus, levinneisyys ja sijainti. (rengasmainen kalkkeutuminen, symmetrinen tai epäsymmetrinen, poikkitiehyetön risteys, subvalvulaarinen kalkkeutuminen)
     4. Aortan renkaan mitan, LVOT:n, valsalvan sinuksen, sinotubulaarisen liitoskohdan ja nousevan aortan mittojen mittaus.

   2D TEE-aortan rengashalkaisijat ja LVOT-halkaisijat määritettiin 3-kammioisessa pitkäakselinäkymässä noin 120 asteen kulmassa varhaisen systolen aikana. Aortan rengashalkaisija mitattiin aorttalehden ja väliseinän endokardiumin liitoskohdasta lehtisen ja mitraaliläpän liitoskohtaan takapuolelta käyttämällä sisäreunaa sisäreunaan. LVOT-halkaisija saatiin 5 mm LVOT:iin renkaan tasolta.(10) Peiteindeksin laskeminen: määritellään 100 x (proteesin halkaisija - transesofageaalinen kaikukardiografiarenkaan halkaisija)/proteesin halkaisija. (11).

   6- Aortan aterooma: Katzin luokitus aortan ateroomien luokittelussa on seuraava: Grade 1, normaalin näköinen aortan sisäkalvo; Aste 2, laaja sisäkalvon paksuuntuminen; Aste 3, istumaton aterooma, joka ulkonee <5 mm aorttaan; Aste 4, istumaton aterooma ulkoneva > 5 mm; ja luokka 5, liikkuva aterooma.(12) 7-Assosioitunut tyviväliseinän hypertrofia. 8-Arviointi siihen liittyvän aorttareurgen. 8-Pre-TAVI-työskentely sydämen katetrointilaboratoriossa:

   1. Pääsyreitin arviointi: arvioi perifeerisen verisuoniston koko, mutkaisuus, kalkkeutuminen -Iliofemoraalinen angiografia: 5F-metristä (askeloitua) letkua käytetään kalibrointiin ja verisuonen kaliiperin ja minimaalisen luumenin halkaisijan tarkkaan määrittämiseen. Patsas asetetaan puun 4/5 tasolle, mikä on likimääräinen sijainti, joka on juuri lähellä yhteistä suoliluun haarautumaa ja injektoidaan 15-20 ml kontrastia nopeudella 20 ml/s.

      - Iliofemoraalinen halkaisija: määritetty vaipan ja reisiluun valtimoiden välisellä suhteella (SIFAR) määriteltiin vaipan ulkohalkaisijana jaettuna pääsypuolen verisuoniston halkaisijalla.

      -Iliofemoraalinen kalkkeutuminen: Kalkkiutuminen voidaan arvioida fluoroskopialla ja luokitella seuraavasti: ei yhtään, lievä (täpläinen), kohtalainen (yhteen muodostuva), vaikea (kokoinen, ulkoneva, hevosenkengän muotoinen, ympärysmitta). Iliofemoraalinen mutkaisuus: määritetty mutkaisuuspisteellä, joka määritellään seuraavasti: 0 = ei mutkaisuutta; 1 = lievä mutkaisuus (30° - 60°); 2 = kohtalainen mutkittelevuus (60° - 90°); ja 3 = huomattava mutkaisuus (>90°).(13)

      -Subklaviaalinen tai kainaloangiografia, jos reisiluun akseli ei sovellu.

   2. Diagnostinen sepelvaltimoangiografia: sepelvaltimotaudin esiintymisen ja vakavuuden arvioimiseen.

   3. Aortogrammi: tehdään LVOT:n ja nousevan aortan välisen kulman, sepelvaltimoiden etäisyyden renkaasta ja aortan regurgen olemassaolon arvioimiseksi.

      • 5F-luokkainen letku asetetaan ei-sepelvaltimotautiin (NCC) ja tehdään aortogrammi (20 ml:n kontrasti nopeudella 20 ml/s). Fluoroskooppinen projektio RAO 30◦ ja LAO 30◦.
   4. Aorttaläpän risteäminen: osoittamaan ylitysventtiilin toteutettavuutta.

   5. Hemodynaaminen arviointi: arvioi invasiivinen transaorttagradientti samanaikaisesti paineensiirron kanssa.

      • Pigtail ylitetään LV-onteloon, jolloin voidaan saada samanaikainen painemittaus LV- ja reisivaltimosta. 5F letkun käyttö mahdollistaa samanaikaisten paineiden siirtämisen 6F reisivaltimon tupesta ilman, että tarvitaan toista valtimotuppia.

   6. Vasemman kammio: arvioi EF silmäluomalla (lievä 40-50 %, kohtalainen 30-40 % ja vaikea < 30 %) ja MR:n esiintyminen myöhemmin kuvattujen myyjäkriteerien mukaan.

      Vasen kammiotutkimus tehdään käyttämällä 25 ml:n kontrastia nopeudella 10 ml/s sekä RAO 30◦ että LAO 60◦

   7. Oikean sydämen katetrointi: arvioi keuhkovaltimon (PA) paine, keuhkokapillaarin kiilapaine (PCWP).

   TAVI-menettely:

   Menettelyn yksityiskohtaiset vaiheet ovat raportoineet Nijhoff F,etal. TAVI suoritetaan transfemoraalisen tai transapikaalisen lähestymistavan avulla, joka perustuu iliofemoraalisen anatomian ja sopivien pääsykohtien toteutettavyyteen. Kaikki toimenpiteet suoritetaan täysin varustetussa sydämen hybridikatetrointilaboratoriossa. Kirurgista leikkausta käytetään sulkemaan verisuonten pääsykohta reisivaltimoissa.

   Fluoroskopiaa käytetään ohjaamaan venttiilien avautumista ja proteesin sijoittelua. Sekä natiiviläpän esilaajennus että proteesin läppäistutus suoritetaan oikean kammion nopean tahdistuksen aikana (160-200 lyöntiä/min). Proteesin asento, toiminta ja sepelvaltimon ostian avoimuus arvioidaan fluoroskopialla ja aortografialla.

   -Pallon mitoitus: Valitaan sopivan kokoinen läppäplastiapallo. Alkuperäinen täyttötilavuus asetetaan siten, että pallon koko on 1 mm pienempi kuin TEE-mitta. Pallo asetetaan aorttaläpän poikki reisiluun tupen läpi ja täytetään samalla tilavuudella nopean kammiotahdistuksen aikana 30 cc:n täyttöruiskulla.

   Täydellä inflaatiolla suoritetaan aortografia. Seuraavat parametrit kirjataan: (I) vyötärön esiintyminen ilmapallossa renkaan tasolla, (II) pallon sisäinen paine, (III) sepelvaltimon ostian läpinäkyvyys ja niiden suhde siirtyneisiin aorttaläpän kyhmyihin, (IV) aortan regurgitaation esiintyminen ja kokonaisuus aortografiassa täydellä ilmapallolla ("parapallon vuoto"). Jos ilmapallossa ei ole vyötäröä ja/tai jos ilmapallo vuotaa suuressa määrin, toimenpide toistetaan halkaisijaltaan suuremmalla ilmapallolla (suuremmalla pallolla tai samalla pallolla, joka on täytetty suuremmalla määrällä varjoainetta).

   Sairaalatulosten arviointi TAVI-toimenpiteen jälkeen:

   1- paravalvulaarinen vuoto : Arvio paravalvulaarisesta vuodosta

   1-Paravalvulaarisen vuodon angiografinen arviointi:

   Kymmenen minuuttia proteesin käyttöönoton jälkeen suoritetaan aorttajuuren angiografia aortan regurgitaation vakavuuden arvioimiseksi Sellersin kriteerien (14) mukaisesti:

   (0) ei regurgitaatiota.

   1. vasemmassa kammiossa voitiin nähdä vain jälkiä kontrastista, ja se poistuu jokaisesta systolesta.
   2. kontrasti, joka täyttää koko LV:n diastolessa pienemmällä tiheydellä verrattuna nousevan aortan sameutumiseen.
   3. kontrasti, joka täyttää koko LV:n diastolessa, on yhtä tiheä kuin nousevan aortan kontrastiopasteet.
   4. koko LV:n kontrastin täyttyminen diastolessa ensimmäisellä lyönnillä suuremmalla tiheydellä verrattuna nousevan aortan kontrastin sameutumiseen.

   Kaksi tarkkailijaa arvioi kuvien itsenäisesti. Jos kuvat ovat ristiriidassa, ne arvioidaan uudelleen ja kolmas tarkkailija pääsee yhteisymmärrykseen. .

   2-Transthoracic Echokardiografinen tutkimus:

   Kaikki potilaat arvioidaan TAVI:n jälkeen ennen kotiutumista rintakehän kaikukardiografialla. PVL:n laajuus arvioidaan VARC:n pääkriteerien mukaisesti (15):

1. Puolikvantitatiiviset parametrit

   1. Diastolisen virtauksen kääntyminen laskevassa aortan pulssiaaltossa: lievä (poissa oleva tai lyhyt), kohtalainen (varhainen diastolinen keskitaso), vaikea (huomattava holodiastolinen)
   2. Proteettisen venttiilin paravalvulaarisen regurgitaation ympärysmitta:

   (0) ei regurgitaatiota; (1) lievä PVL määritellään < 10 % kehän laajuudeksi; (2) Keskivaikea PVL määriteltiin [>10 %, mutta <30 % PVL:stä ja (3) vakava PVL on määritelty >30 % päivitetyn VARC-ohjeen mukaan, eli PVL:n ympärysmitta parasternaalisessa lyhyessä akselissa. näkymä (19).

2. Määrälliset parametrit:

   1. Regurgitanttimäärä (ml/lyönti) lievä (<30), kohtalainen (30-59), vaikea (>60).
   2. Regurgitanttifraktio (%) lievä (< 30), kohtalainen (30-49), vaikea (>50).
   3. Tehokas regurgitantin aukon pinta-ala (cm2) lievä (<0,10), kohtalainen (0,10-0,29), vakava (>0,30).

   2-Muu komplikaatio johtuu epätarkista renkaan mitoituksesta: proteesin embolisaatio, renkaan repeämä, aortan dissektio, sepelvaltimon tukkeuma, johtumishäiriöt.

   3 - Muiden komplikaatioiden, verisuonikohtaisten komplikaatioiden, verenvuodon, aivohalvauksen ja kuolleisuuden arviointi.

   Tilastollinen analyysi:

   Kerätyt tiedot taulukoidaan ja analysoidaan tilastollisesti ja esitetään taulukoissa ja kuvissa.