Nøyaktighet ved bruk av 2D transesophageal ekkokardiografi sammenlignet med ballongstørrelse for å bestemme ventilstørrelsen under transkateter aortaklaffimplantasjon

Målet med arbeidet Å sammenligne nøyaktigheten av 2D transøsofageal ekkokardiografi versus ballongstørrelse for å bestemme størrelsen på enheten under transkateter aortaklaffimplantasjon og sykehusresultater av denne tilnærmingen ved bruk av 2D TEE og ballongstørrelse kun under TAVI.

Pasienter og metoder. Studien vil inkludere (100) pasienter, prospektiv observasjonsstudie

Alle pasienter vil gjennomgå:

1-Skriftlig samtykke. 2-Detaljert anamnese inkludert symptomer (NYHA-klasse), komorbiditeter 3-Klinisk undersøkelse 4-Elektrokardiogram (deteksjon av ledningsforstyrrelser, iskemiske endringer). 5-Laboratorieundersøkelse (hemoglobinnivå, kreatinin, glomerulær filtreringshastighet (GFR)) 6-Risikostratifisering: ved bruk av STS-score 6- Transthorax ekkokardiografi: (7)

1-Vurdering av aortaklaff ved

1. Gjennomsnittlig og maksimal trykkgradiant (alvorlig AS hvis gjennomsnittstrykk >40 mmhg og maksimalt trykk >64 mmhg) i nærvær av normal ejeksjonsfraksjon (EF).
2. Aortaklaffareal ved kontinuitetsligning (alvorlig AS hvis < 1cm2).
3. Måling av aortaklaffannulus (i parasternal langaksevisning) .

4. Vurdering av assosiert aorta-regurge (8):

   -Regurge jetbredde/LVOT-bredde (mild <25%, moderat 25-65%, alvorlig >65%)

   • Vena contracta (VC) (mild <0,3 cm, moderat 0,3-0,6 cm, alvorlig >0,6 cm)
   • Regurge volum (RV) (mild <30ml, moderat 30-60ml, alvorlig >60ml).
   • Regurge-fraksjon (RF) (mild <30 %, moderat 30-50 % og alvorlig > 50 %).

   • Effektivt regurgitant åpningsområde (EROA) (mild <0,1 cm, moderat 0,1-0,29 cm og alvorlig ≥0,3 cm) 2- Vurdering av EF (ved M-modus og Simpsons-metoden). 3-Vurdering av andre ventiler .

     7-Transesofeal ekkokardiografi.(9):

     1. Morfologi av klaffen (tricuspid, bicuspid, unicuspid).
     2. Måling av aortaklaffareal (AVA) ved planimetri.
     3. Omfang, distribusjon og plassering av forkalkning. (ringformet forkalkning symmetrisk eller asymmetrisk, sinuotubulær kobling, subvalvulær forkalkning)
     4. Måling av aorta annulus dimensjon, LVOT, sinus av valsalva, sinotubular junction og ascendens aorta dimensjoner.

   Bestemmelser av 2D TEE aorta ringformede og LVOT diametre ble utført i 3-kammer langaksevisningen ved omtrent 120◦ vinkelen under tidlig systole. Den ringformede aortadiameteren ble målt fra krysset mellom aorta-bladet og septal-endokardiet til krysset mellom bladet og mitralklaffen bakover, ved å bruke den indre kanten til den indre kanten. LVOT-diameteren ble oppnådd 5 mm inn i LVOT fra nivået av ringrommet.(10) Beregning av en dekkindeks: definert som en 100 x (protesediameter - transøsofageal ekkokardiografi ringdiameter)/protesediameter. (11).

   6- Aorta-atherom: Katz-klassifiseringen for gradering av aorta-atheromer er som følger: Grad 1, normal-fremtredende intima av aorta; Grad 2, omfattende intimal fortykkelse; Grad 3, sittende aterom som stikker <5 mm inn i aorta; Grad 4, sittende aterom som stikker ut >5 mm; og grad 5, mobilt aterom.(12) 7-Assiert basal septal hypertrofi. 8-Vurdering av assosiert aorta regurge. 8-Pre-TAVI-arbeid i hjertekateteriseringslaboratorium:

   1. Evaluering av tilgangsvei: vurder perifer vaskulatur for størrelse, tortuositet, forkalkning -Iliofemoral angiografi: En 5F metrisk (gradert) pigtail brukes for kalibrering og nøyaktig bestemmelse av karkaliber og minimal lumendiameter. Grisehalen plasseres på tømmer 4/5-nivået, som tilnærmer en posisjon like proksimalt til den vanlige iliacale bifurkasjonen med injeksjon av 15-20 ml kontrast ved 20 ml/sek.

      -Iliofemoral diameter: bestemt av sheath-to-iliofemoral artery ratio (SIFAR) ble definert som sheaths ytre diameter delt på access-side vaskulatur diameter.

      -Iliofemoral forkalkning: Forkalkning kan vurderes ved fluoroskopi og graderes som: ingen, mild (flekkete), moderat (sammenslående), alvorlig (voluminøs, utstående, hestesko, periferisk). Iliofemoral tortuositet: bestemt av tortuositetspoeng som er definert som følger: 0 = ingen kronglete; 1 = mild tortuositet (30° til 60°); 2 = moderat kronglete (60° til 90°); og 3 = markert kronglete (>90°).(13)

      -Subclavian eller aksillær angiografi hvis lårbensaksen er uegnet.

   2. Diagnostisk koronar angiografi: for vurdering av tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av koronararteriesykdom.

   3. Aortogram: gjøres for å vurdere vinkelen mellom LVOT og ascendens aorta, avstanden til koronarkar fra annulus og tilstedeværelse av aorta regurge.

      • 5F gradert pigtail plasseres i den ikke-koronar cusp (NCC) og et aortogram utføres (20 ml kontrast ved 20 ml/sek). Fluoroskopisk projeksjon av RAO 30◦ og LAO 30◦.
   4. Aortaklaffkryss: for å demonstrere gjennomførbarheten av kryssingsklaff.

   5. Hemodynamisk vurdering: Vurder invasiv transaortagradiant med samtidig trykktransduksjon.

      • Pigtail vil krysses inn i LV-hulen, samtidig måling av trykk fra LV og femoralarterien kan oppnås. Bruk av en 5F pigtail gjør det mulig å transdusere samtidige trykk fra 6F femoral arterieskjede uten behov for en andre arteriell shede.

   6. Venstre ventrikulogram: Vurder EF ved øyeeple (mild 40-50%, moderat 30-40% og alvorlig <30%) og tilstedeværelse av MR i henhold til selgerkriterier beskrevet senere.

      Venstre ventrikulografi utføres ved bruk av 25 ml kontrast med en hastighet på 10 ml/sekund i både RAO 30◦ og LAO 60◦

   7. Høyre hjertekateterisering: vurder pulmonal arterie (PA) trykk, pulmonal kapillær kiletrykk (PCWP).

   TAVI prosedyre:

   De detaljerte trinnene i prosedyren er rapportert av Nijhoff F, etal. TAVI utføres gjennom transfemoral eller transapikal tilnærming, basert på gjennomførbarheten av den iliofemorale anatomien og egnede tilgangssteder. Alle prosedyrer utføres i et fullt utstyrt hybrid hjertekateteriseringslaboratorium. Kirurgisk nedskjæring brukes til å lukke det vaskulære tilgangsstedet ved femoralarteriene.

   Fluoroskopi brukes til å veilede utplasseringen av ventilene og proteseposisjonering. Både predilatasjon av den native klaffen og proteseklaffimplantasjon utføres under rask høyre ventrikkel-pacing (160 til 200 slag/min). Proteseposisjon, funksjon og koronar ostia åpenhet vurderes med fluoroskopi og aortografi.

   -Dimensjonering av ballonger: En ballong av passende størrelse velges. Startvolumet for oppblåsing er satt til å oppnå en ballongstørrelse på 1 mm mindre enn TEE-målet. Ballongen plasseres på tvers av aortaklaffen gjennom femoralskjeden og blåses opp med samme volum under rask ventrikulær pacing ved bruk av en 30 cc oppblåsingssprøyte.

   Ved full inflasjon utføres en aortografi. Følgende parametere registreres: (I) tilstedeværelse av en midje på ballongen på nivået av annulus, (II) intra-ballongtrykk, (III) åpenhet av koronararterieostia og deres forhold til de forskjøvne aortaklaffene, (IV) tilstedeværelse og enhet av aorta-regurgitasjon på aortografi ved full ballongoppblåsing ("para-ballonglekkasje"). I fravær av midje på ballongen og/eller ved større para-ballonglekkasje, gjentas prosedyren med en ballong med større diameter (større ballong eller samme ballong blåst opp med et større volum kontrastmiddel).

   Vurdering av sykehusutfall etter TAVI-prosedyre:

   1- paravalvulær lekkasje : Vurdering av paravalvulær lekkasje

   1-Angiografisk evaluering av paravalvulær lekkasje:

   Ti minutter etter utplassering av proteseklaffen, utføres angiografi av aortaroten for å vurdere alvorlighetsgraden av aorta-regurgitasjon i henhold til selgers kriterier (14):

   (0) ingen oppstøt.

   1. kun spor av kontrast kunne sees i venstre ventrikkel, og det fjernes i hver systole.
   2. kontrast som fyller hele LV i diastole med mindre tetthet sammenlignet med opacifisering av den ascenderende aorta.
   3. kontrast som fyller hele LV i diastole lik i tetthet som kontrastopacifiseringen av den ascenderende aorta.
   4. kontrastfylling av hele LV i diastole på første slag med større tetthet sammenlignet med kontrastopacifisering av den ascenderende aorta.

   To observatører scorer bildene uavhengig av hverandre. I tilfelle avvik vil bildene bli revurdert og konsensus oppnås av en tredje observatør. .

   2-transthorax ekkokardiografisk studie:

   Alle pasienter vil bli evaluert etter TAVI ved transthorax ekkokardiografi før utskrivning. Omfanget av PVL vurderes i henhold til de viktigste VARC-kriteriene (15):

1. Semikvantitative parametere

   1. Diastolisk strømningsreversering i den synkende aorta-pulsede bølgen: mild (fraværende eller kortvarig), moderat (tidlig diastolisk middels), alvorlig (fremtredende holodiastolisk)
   2. Omkretsutstrekning av paravalvulær regurgitasjon av proteseklaff:

   (0) ingen oppstøt; (1) mild PVL er definert som <10 % periferisk utstrekning; (2) moderat PVL ble definert som [>10 %, men <30 % av PVL og (3) alvorlig PVL er definert som >30 % i henhold til den oppdaterte VARC-retningslinjen, det vil si den perifere utstrekningen av PVL i en parasternal kortakse visning (19).

2. Kvantitative parametere:

   1. Regurgitantvolum (ml/slag) mild (<30), moderat (30-59), alvorlig (>60).
   2. Regurgitant fraksjon (%) mild (< 30), moderat (30-49), alvorlig (>50).
   3. Effektivt område med regurgitant åpning (cm2) mildt (<0,10), moderat (0,10-0,29), alvorlig (>0,30).

   2-Andre komplikasjoner skyldes unøyaktig ringformet dimensjonering: proteseembolisering, ringformet ruptur, aortadisseksjon, koronararterieokklusjon, ledningsdefekter.

   3-Vurdering av andre komplikasjoner, komplikasjoner på vaskulært sted, blødninger, hjerneslag og dødelighet.

   Statistisk analyse:

   De innsamlede dataene vil bli tabellert og statistisk analysert og vil vises i tabeller og figurer.