Dokładność zastosowania echokardiografii przezprzełykowej 2D w porównaniu z rozmiarem balonika w określaniu rozmiaru zastawki podczas przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej

Cel pracy Porównanie dokładności echokardiografii przezprzełykowej 2D z rozmiarem balonu w określaniu rozmiaru urządzenia podczas przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej oraz wyników wewnątrzszpitalnych tego podejścia przy użyciu TEE 2D i rozmiaru balonu tylko podczas TAVI.

Pacjenci i metody. Badanie obejmie (100) pacjentów, prospektywne badanie obserwacyjne

Wszyscy pacjenci będą poddani:

1-Pisemna zgoda. 2-Szczegółowy wywiad z objawami (klasa NYHA), chorobami współistniejącymi 3-Badanie kliniczne 4-Elektrokardiogram (wykrycie zaburzeń przewodzenia, zmian niedokrwiennych). 5-Badanie laboratoryjne (poziom hemoglobiny, kreatyniny, współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR)) 6-Stratyfikacja ryzyka: przy użyciu wyniku STS 6-Echokardiografia przezklatkowa: (7)

1-Ocena zastawki aortalnej wg

1. Średni i maksymalny gradient ciśnienia (poważny AS, jeśli średnie ciśnienie >40 mmhg i maksymalne ciśnienie >64 mmhg) w obecności normalnej frakcji wyrzutowej (EF).
2. Powierzchnia zastawki aortalnej według równania ciągłości (ciężki AS, jeśli < 1 cm2).
3. Pomiar pierścienia zastawki aortalnej (projekcja przymostkowa w osi długiej).

4. Ocena towarzyszącej niedomykalności zastawki aortalnej (8):

   -Szerokość strumienia zwrotnego/szerokość LVOT (łagodna <25%, umiarkowana 25-65%, ciężka >65%)

   • Vena kontrakta (VC) (łagodna <0,3 cm, umiarkowana 0,3-0,6 cm, ciężki > 0,6 cm)
   • Objętość zawracania (RV) (łagodna <30 ml, umiarkowana 30-60 ml, ciężka >60 ml).
   • Frakcja regurge (RF) (łagodna <30%, umiarkowana 30-50% i ciężka > 50%).

   • Efektywna powierzchnia otworu zwrotnego (EROA) (łagodna <0,1 cm, umiarkowana 0,1-0,29 cm i ciężkie ≥0,3 cm) 2- Ocena EF (metodą M-mode i Simpsons). 3-Ocena innych zaworów.

     7-Echokardiografia przezprzełykowa.(9):

     1. Morfologia zastawki (trójdzielnej, dwupłatkowej, jednopłatkowej).
     2. Pomiar pola powierzchni zastawki aortalnej (AVA) metodą planimetryczną.
     3. Zasięg, rozmieszczenie i lokalizacja zwapnień. (symetryczne lub asymetryczne zwapnienia pierścieniowe, połączenie sinuotubularne, zwapnienia podzastawkowe)
     4. Pomiar wymiarów pierścienia aortalnego, LVOT, zatoki Valsalvy, połączenia zatokowo-cylindrowego oraz wymiarów aorty wstępującej.

   Wyznaczono średnice pierścienia aortalnego TEE 2D i LVOT w projekcji 3-jamowej w osi długiej pod kątem około 120◦ w okresie wczesnego skurczu. Średnicę pierścienia aorty mierzono od połączenia płatka aorty z przegrodą wsierdziową do połączenia płatka z zastawką mitralną z tyłu, stosując wewnętrzną krawędź do wewnętrznej krawędzi. Średnicę LVOT uzyskano 5 mm w głąb LVOT od poziomu pierścienia.(10) Obliczenie wskaźnika pokrycia: zdefiniowanego jako 100 x (średnica protezy - średnica pierścienia echokardiografii przezprzełykowej)/średnica protezy. (11).

   6- Miażdżyca aorty: Klasyfikacja Katza dotycząca stopniowania miażdżycy aorty jest następująca: Stopień 1, normalnie wyglądająca błona wewnętrzna aorty; Stopień 2, rozległe pogrubienie błony wewnętrznej; Stopień 3, siedzący miażdżyca wystający <5 mm do aorty; Stopień 4, siedzący miażdżyca wystający > 5 mm; i stopień 5, ruchomy miażdżyca.(12) 7-Związany przerost przegrody podstawnej. 8-Ocena towarzyszącej niedomykalności zastawki aortalnej. 8-Obróbka przed TAVI w pracowni cewnikowania serca:

   1. Ocena drogi dostępu: ocena naczyń obwodowych pod kątem rozmiaru, krętości, zwapnień -Angiografia biodrowo-udowa: Do kalibracji i dokładnego określenia kalibru naczynia i minimalnej średnicy światła używany jest pigtail metryczny 5F (stopniowany). Warkoczyk umieszcza się na poziomie 4/5 tarcicy, co jest zbliżone do położenia tuż przy rozwidleniu kości biodrowej wspólnej z wstrzyknięciem 15-20 ml kontrastu z szybkością 20 ml/sek.

      -Średnica biodrowo-udowa: określona przez stosunek pochewki do tętnicy biodrowo-udowej (SIFAR) została zdefiniowana jako średnica zewnętrzna koszulki podzielona przez średnicę układu naczyniowego po stronie dostępu.

      - Zwapnienie biodrowo-udowe: Zwapnienie można ocenić na fluoroskopii i sklasyfikować jako: brak, łagodne (plamisty), umiarkowane (zlewające się), ciężkie (masywne, wystające, podkowate, obwodowe). Skręt biodrowo-udowy: określany przez punktację krętości, która jest zdefiniowana w następujący sposób: 0 = brak krętości; 1 = łagodna krętość (30° do 60°); 2 = umiarkowana krętość (60° do 90°); i 3 = zaznaczona krętość (>90°).(13)

      -Angiografia podobojczykowa lub pachowa, jeśli oś kości udowej jest nieodpowiednia.

   2. Diagnostyczna angiografia wieńcowa: do oceny obecności i ciężkości choroby wieńcowej.

   3. Aortogram: wykonuje się w celu oceny kąta między LVOT a aortą wstępującą, odległości naczyń wieńcowych od pierścienia i obecności cofania się aorty.

      • Pigtail stopniowany 5F umieszcza się w guzku niewieńcowym (NCC) i wykonuje się aortogram (kontrast 20 ml przy 20 ml/s). Projekcja fluoroskopowa RAO 30◦ i LAO 30◦.
   4. Skrzyżowanie zastawki aortalnej: aby zademonstrować wykonalność zastawki aortalnej.

   5. Ocena hemodynamiczna: ocena inwazyjnego gradientu przezaortalnego z jednoczesną transdukcją ciśnienia.

      • Warkoczyk zostanie skrzyżowany do jamy LV, można uzyskać jednoczesny pomiar ciśnienia z tętnicy LV i udowej. Zastosowanie pigtaila 5F umożliwia jednoczesną transdukcję ciśnień z koszulki na tętnicę udową 6F bez konieczności stosowania drugiej koszulki naczyniowej.

   6. Lewy ventriculogram: oceń EF na podstawie gałki ocznej (łagodna 40-50%, umiarkowana 30-40% i ciężka <30%) i obecność MR zgodnie z kryteriami sprzedawcy opisanymi później.

      Wentrykulografię lewej komory wykonuje się z użyciem kontrastu 25 ml z szybkością 10 ml/sekundę zarówno w RAO 30◦, jak i LAO 60◦

   7. Cewnikowanie prawego serca: ocena ciśnienia w tętnicy płucnej (PA), ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP).

   Procedura TAVI:

   Szczegółowe etapy procedury są opisane przez Nijhoff F. i in. TAVI wykonuje się z dostępu przezudowego lub przezkoniuszkowego, w oparciu o wykonalność anatomii biodrowo-udowej i odpowiednich miejsc dostępu. Wszystkie zabiegi wykonywane są w pełni wyposażonej hybrydowej pracowni cewnikowania serca. Cięcie chirurgiczne służy do zamknięcia miejsca dostępu naczyniowego w tętnicach udowych.

   Fluoroskopia służy do kierowania rozmieszczeniem zastawek i pozycjonowaniem protezy. Podczas szybkiej stymulacji prawej komory (160 do 200 uderzeń/min) przeprowadza się zarówno predylatację zastawki natywnej, jak i implantację protezy zastawki. Pozycję protezy, funkcję i drożność ujść wieńcowych ocenia się za pomocą fluoroskopii i aortografii.

   - Rozmiar balonu: Wybrano balon do walwuloplastyki o odpowiednim rozmiarze. Początkowa objętość napełniania jest ustawiona tak, aby uzyskać rozmiar balonu o 1 mm mniejszy niż pomiar TEE. Balonik umieszcza się w poprzek zastawki aortalnej przez osłonkę kości udowej i napełnia się taką samą objętością podczas szybkiej stymulacji komorowej za pomocą strzykawki o pojemności 30 cm3.

   Przy pełnej inflacji wykonuje się aortografię. Rejestruje się następujące parametry: (I) obecność przewężenia na balonie na poziomie pierścienia, (II) ciśnienie wewnątrz balonika, (III) drożność ujść tętnic wieńcowych i ich relacje z przemieszczonymi płatkami zastawki aortalnej, (IV) obecność i podmiotowa niedomykalność zastawki aortalnej w aortografii przy pełnym napełnieniu balonika („przeciek parabalonowy”). W przypadku braku przewężenia na balonie i/lub w przypadku znacznego wycieku z parabalonu, procedurę powtarza się z balonem o większej średnicy (większy balon lub ten sam balon napełniony większą objętością środka kontrastowego).

   Ocena wyników wewnątrzszpitalnych po zabiegu TAVI:

   1- przeciek okołozastawkowy : Ocena przecieku okołozastawkowego

   1-Angiograficzna ocena przecieku okołozastawkowego:

   Dziesięć minut po rozmieszczeniu sztucznej zastawki wykonuje się angiografię korzenia aorty w celu oceny nasilenia niedomykalności zastawki aortalnej według kryteriów Sellersa (14):

   (0) brak regurgitacji.

   1. tylko ślad kontrastu można było zobaczyć w lewej komorze i jest on usuwany w każdym skurczu.
   2. kontrast wypełniający całą LV w rozkurczu z mniejszą gęstością w porównaniu z zmętnieniem aorty wstępującej.
   3. kontrast wypełniający całą LV w rozkurczu o gęstości równej zmętnieniu kontrastu aorty wstępującej.
   4. wypełnienie kontrastowe całej LV w rozkurczu w pierwszym uderzeniu z większą gęstością w porównaniu z kontrastowym zmętnieniem aorty wstępującej.

   Dwóch obserwatorów niezależnie ocenia obrazy. W przypadku rozbieżności obrazy zostaną ponownie ocenione, a trzeci obserwator osiągnie konsensus. .

   2-Przezklatkowe badanie echokardiograficzne:

   Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie po TAVI za pomocą echokardiografii przezklatkowej przed wypisem. Stopień PVL ocenia się według głównych kryteriów VARC (15):

1. Parametry półilościowe

   1. Odwrócenie przepływu rozkurczowego w zstępującej fali tętnienia aorty: łagodne (nieobecne lub krótkie), umiarkowane (wczesne rozkurczowe pośrednie), ciężkie (wyraźne holorozkurczowe)
   2. Obwodowy zasięg niedomykalności okołozastawkowej sztucznej zastawki:

   (0) brak regurgitacji; (1) łagodny PVL definiuje się jako <10% rozciągłości obwodowej; (2) umiarkowaną PVL zdefiniowano jako [>10%, ale <30% PVL oraz (3) ciężką PVL zdefiniowano jako >30% zgodnie ze zaktualizowanymi wytycznymi VARC, tj. obwodowym zasięgiem PVL w przymostkowej osi krótkiej widok (19).

2. Parametry ilościowe:

   1. Objętość zwrotów (ml/uderzenie) łagodna (<30), umiarkowana (30-59), ciężka (>60).
   2. Frakcja zwrotna (%) łagodna (< 30), umiarkowana (30-49), ciężka (> 50).
   3. Efektywna powierzchnia ujścia zwrotnego (cm2) łagodna (<0,10), umiarkowana (0,10-0,29), ciężka (>0,30).

   2-Inne powikłania wynikające z niedokładnego wymiarowania pierścienia: embolizacja protezy, pęknięcie pierścienia, rozwarstwienie aorty, niedrożność tętnicy wieńcowej, wady przewodzenia.

   3-Ocena innych powikłań, powikłań miejsca naczyniowego, krwawienia, udaru mózgu i śmiertelności.

   Analiza statystyczna:

   Zebrane dane zostaną zestawione w tabelach i poddane analizie statystycznej oraz przedstawione w tabelach i na rysunkach.