Precisão do uso da ecocardiografia transesofágica 2D comparada ao tamanho do balão na determinação do tamanho da válvula durante o implante transcateter da válvula aórtica

Objetivo do trabalho Comparar a acurácia da ecocardiografia transesofágica 2D versus o tamanho do balão na determinação do tamanho do dispositivo durante o implante transcateter da válvula aórtica e os resultados hospitalares dessa abordagem usando ETE 2D e tamanho do balão apenas durante o TAVI.

Pacientes e métodos. O estudo incluirá (100) pacientes, estudo observacional prospectivo

Todo paciente será submetido a:

1-Consentimento por escrito. 2-História detalhada incluindo sintomas (classe NYHA), comorbidades 3-Exame clínico 4-Eletrocardiograma (detecção de distúrbio de condução, alterações isquêmicas). 5-Investigação laboratorial (nível de hemoglobina, creatinina, taxa de filtração glomerular (GFR)) 6-Estratificação de risco: usando o escore STS 6- Ecocardiografia transtorácica: (7)

1-Avaliação da valva aórtica por

1. Gradiente de pressão média e máxima (EA grave se pressão média >40mmhg e pressão máxima >64mmhg) na presença de fração de ejeção (FE) normal.
2. Área valvar aórtica pela equação da continuidade (EA grave se < 1cm2).
3. Medição do anel valvar aórtico (no corte paraesternal eixo longo) .

4. Avaliação da regurgitação aórtica associada (8):

   - Largura do jato de regurgitação/largura do LVOT (leve <25%, moderado 25-65%, grave >65%)

   • Vena contracta (VC) (leve <0,3 cm, moderada 0,3-0,6 cm, grave >0,6 cm)
   • Volume de regurgitação (VR) (leve <30ml, moderado 30-60ml, grave >60ml).
   • Fração de regurgitação (FR) (leve <30%, moderada 30-50% e grave > 50%).

   • Área efetiva do orifício regurgitante (EROA) (leve <0,1 cm, moderada 0,1-0,29 cm e grave ≥0,3cm) 2- Avaliação da FE (modo-M e método de Simpsons). 3-Avaliação de outras válvulas .

     7-Ecocardiografia Transesofágica.(9):

     1. Morfologia da válvula (tricúspide, bicúspide, unicúspide).
     2. Medida da área valvar aórtica (AVA) por planimetria.
     3. Extensão, distribuição e localização da Calcificação. (calcificação anular simétrica ou assimétrica, junção sinuotubular, calcificação subvalvar)
     4. Medição das dimensões do anel aórtico, VSVE, seio de Valsalva, junção sinotubular e dimensões da aorta ascendente.

   As determinações do anel aórtico 2D ETE e dos diâmetros da VSVE foram realizadas na visão de eixo longo de 3 câmaras em aproximadamente o ângulo de 120◦ durante o início da sístole. O diâmetro do anel aórtico foi medido desde a junção do folheto aórtico com o endocárdio septal até a junção do folheto com a valva mitral posteriormente, usando borda interna a borda interna. O diâmetro do LVOT foi obtido 5 mm no LVOT a partir do nível do anel.(10) Cálculo de um índice de cobertura: definido como 100 x (diâmetro da prótese - diâmetro do anel da ecocardiografia transesofágica)/diâmetro da prótese. (11).

   6- Ateroma aórtico: A classificação de Katz para classificar os ateromas aórticos é a seguinte: Grau 1, íntima da aorta com aparência normal; Grau 2, espessamento intimal extenso; Grau 3, ateroma séssil projetando-se <5 mm na aorta; Grau 4, ateroma séssil saliente >5 mm; e Grau 5, ateroma móvel.(12) 7-Hipertrofia septal basal associada. 8-Avaliação da regurgitação aórtica associada. 8-Provida pré-TAVI no laboratório de cateterismo cardíaco:

   1. Avaliação da via de acesso: avalie a vasculatura periférica quanto ao tamanho, tortuosidade, calcificação - Angiografia iliofemoral: Um pigtail métrico 5F (graduado) é usado para calibração e determinação precisa do calibre do vaso e diâmetro mínimo do lúmen. O pigtail é colocado no nível 4/5 da madeira, que se aproxima de uma posição imediatamente proximal à bifurcação ilíaca comum com injeção de 15-20mls de contraste a 20mls/seg.

      -Diâmetro iliofemoral: determinado pela relação bainha-artéria iliofemoral (SIFAR) foi definida como o diâmetro externo da bainha dividido pelo diâmetro da vasculatura do lado de acesso.

      - Calcificação iliofemoral: A calcificação pode ser avaliada na fluoroscopia e classificada como: nenhuma, leve (manchada), moderada (coalescente), grave (volumosa, saliente, ferradura, circunferencial). Tortuosidade iliofemoral: determinada pela pontuação de tortuosidade que é definida da seguinte forma: 0 = sem tortuosidade; 1 = tortuosidade leve (30° a 60°); 2 = tortuosidade moderada (60° a 90°); e 3 = tortuosidade acentuada (>90°).(13)

      -Angiografia subclávia ou axilar se o eixo femoral for inadequado.

   2. Angiografia coronariana diagnóstica: para avaliação da presença e gravidade da doença arterial coronariana.

   3. Aortograma: é feito para avaliar o ângulo entre a VSVE e a aorta ascendente, a distância dos vasos coronários do anel e a presença de regurgitação aórtica.

      • O pigtail graduado 5F é colocado na cúspide não coronariana (NCC) e um aortograma é realizado (contraste de 20mls a 20mls/seg). Projeção fluoroscópica de RAO 30◦ e OAE 30◦.
   4. Cruzamento da válvula aórtica: para demonstrar a viabilidade do cruzamento da válvula.

   5. Avaliação hemodinâmica: avalia o gradiente transaórtico invasivo com transdução de pressão simultânea.

      • O pigtail será cruzado na cavidade LV, a medição simultânea das pressões do LV e da artéria femoral pode ser obtida. O uso de um pigtail 5F permite que pressões simultâneas sejam transduzidas da bainha da artéria femoral 6F sem a necessidade de uma segunda bainha arterial.

   6. Ventriculograma esquerdo: avaliar FE por globo ocular (leve 40-50%, moderado 30-40% e grave <30%) e presença de IM de acordo com os critérios do vendedor descritos mais adiante.

      A ventriculografia esquerda é feita usando 25ml de contraste a uma taxa de 10ml/segundo em OAD 30◦ e OAE 60◦

   7. Cateterismo cardíaco direito: avaliar a pressão da artéria pulmonar (PA), pressão capilar pulmonar (PCWP).

   procedimento TAVI:

   As etapas detalhadas do procedimento são relatadas por Nijhoff F,etal. O TAVI é realizado por via transfemoral ou transapical, com base na viabilidade da anatomia iliofemoral e locais de acesso adequados. Todos os procedimentos são realizados em um laboratório de cateterismo cardíaco híbrido totalmente equipado. O corte cirúrgico é usado para fechar o local de acesso vascular nas artérias femorais.

   A fluoroscopia é utilizada para orientar a implantação das válvulas e o posicionamento da prótese. Tanto a pré-dilatação da válvula nativa quanto o implante da válvula protética são realizados durante a estimulação ventricular direita rápida (160 a 200 batimentos/min). A posição, a função e a patência dos óstios coronários da prótese são avaliadas com fluoroscopia e aortografia.

   -Dimensionamento do balão: Escolhe-se um balão de valvoplastia de tamanho adequado. O volume inicial de insuflação é ajustado para obter um tamanho de balão de 1 mm menor que a medida do TEE. O balão é posicionado transversalmente à valva aórtica através da bainha femoral e insuflado com o mesmo volume durante estimulação ventricular rápida, utilizando uma seringa de insuflação de 30 cc.

   Na inflação total, uma aortografia é realizada. São registrados os seguintes parâmetros: (I) presença de uma cintura no balão ao nível do anel, (II) pressão intra-balão, (III) perviedade dos óstios das artérias coronárias e suas relações com as cúspides da valva aórtica deslocadas, (IV) presença e entidade de regurgitação aórtica na aortografia na insuflação completa do balão ("vazamento para-balão"). Na ausência de cintura no balão e/ou em caso de vazamento importante do parabalão, o procedimento é repetido com balão de maior diâmetro (balão maior ou mesmo balão inflado com maior volume de meio de contraste).

   Avaliação dos resultados hospitalares após o procedimento TAVI:

   1- vazamento paravalvar: Avaliação do vazamento paravalvar

   1-Avaliação angiográfica de vazamento paravalvar:

   Dez minutos após a implantação da válvula protética, a angiografia da raiz da aorta é realizada para avaliar a gravidade da regurgitação aórtica de acordo com os critérios de Sellers (14):

   (0) sem regurgitação.

   1. apenas vestígios de contraste podiam ser vistos no ventrículo esquerdo, e é eliminado em cada sístole.
   2. contraste preenchendo todo o VE na diástole com menor densidade em comparação com a opacificação da aorta ascendente.
   3. contraste preenchendo todo o VE em diástole igual em densidade à opacificação de contraste da aorta ascendente.
   4. enchimento de contraste de todo o VE em diástole no primeiro batimento com maior densidade em comparação com a opacificação de contraste da aorta ascendente.

   Dois observadores pontuam independentemente as imagens. Em caso de discrepância, as imagens serão reavaliadas e o consenso será alcançado por um terceiro observador. .

   2-Estudo Ecocardiográfico Transtorácico:

   Todos os pacientes serão avaliados após TAVI por ecocardiografia transtorácica pré-alta. A extensão da PVL é avaliada de acordo com os principais critérios VARC (15):

1. Parâmetros semiquantitativos

   1. Reversão do fluxo diastólico na onda pulsada da aorta descendente: leve (ausente ou breve), moderada (diastólica inicial intermediária), grave (holodiastólica proeminente)
   2. Extensão circunferencial da regurgitação paravalvar da válvula protética:

   (0) sem regurgitação; (1) PVL leve é ​​definido como <10% de extensão circunferencial; (2) PVL moderado foi definido como [>10%, mas <30% de PVL e (3) PVL grave é definido como >30% de acordo com a diretriz VARC atualizada, ou seja, a extensão circunferencial de PVL em um eixo curto paraesternal vista (19).

2. Parâmetros quantitativos:

   1. Volume regurgitante (ml/batimento) leve (<30), moderado (30-59), grave (>60).
   2. Fração regurgitante (%) leve (< 30), moderada (30-49), grave (>50).
   3. Área efetiva do orifício regurgitante (cm2) leve (<0,10), moderada (0,10-0,29), grave (>0,30).

   2-Outras complicações resultam do dimensionamento impreciso do anel: embolização da prótese, ruptura do anel, dissecção aórtica, oclusão da artéria coronária, defeitos de condução.

   3-Avaliação de outras complicações, complicação do sítio vascular, sangramento, acidente vascular cerebral e mortalidade.

   Análise estatística:

   Os dados coletados serão tabulados e analisados ​​estatisticamente e apresentados em tabelas e figuras.