Précision de l'utilisation de l'échocardiographie transœsophagienne 2D par rapport au dimensionnement du ballonnet pour déterminer la taille de la valve pendant l'implantation transcathéter de la valve aortique

Objectif du travail Comparer la précision de l'échocardiographie transœsophagienne 2D par rapport à la taille du ballon pour déterminer la taille du dispositif lors de l'implantation transcathéter de la valve aortique et les résultats hospitaliers de cette approche en utilisant l'ETO 2D et la taille du ballon uniquement pendant le TAVI.

Patients et méthodes. L'étude inclura (100) patients, étude observationnelle prospective

Tout patient subira :

1-Consentement écrit. 2-Antécédents détaillés incluant les symptômes (classe NYHA), comorbidités 3-Examen clinique 4-Électrocardiogramme (détection de troubles de la conduction, modifications ischémiques). 5-Exploration biologique (taux d'hémoglobine, créatinine, débit de filtration glomérulaire (TFG)) 6-Stratification du risque : à l'aide du score STS 6- Échocardiographie transthoracique : (7)

1-Évaluation de la valve aortique par

1. Gradient de pression moyen et maximum (SA sévère si pression moyenne > 40 mmhg et pression maximum > 64 mmhg) en présence d'une fraction d'éjection (FE) normale.
2. Aire valvulaire aortique par équation de continuité (SA sévère si < 1cm2).
3. Mesure de l'anneau valvulaire aortique (en vue parasternale grand axe) .

4. Bilan des régurgitations aortiques associées (8) :

   -Largeur du jet Regurge/largeur LVOT (léger <25 %, modéré 25-65 %, sévère > 65 %)

   • Vena contracta (VC) (léger <0,3 cm, modéré 0,3-0,6 cm, grave > 0,6 cm)
   • Volume de régurgitation (VR) (léger <30 ml, modéré 30-60 ml, sévère > 60 ml).
   • Fraction de régurgitation (FR) (légère <30 %, modérée 30-50 % et sévère > 50 %).

   • Surface efficace de l'orifice de régurgitation (EROA) (légère <0,1 cm, modérée 0,1-0,29 cm et sévère ≥0.3cm) 2- Évaluation de la FE (par M-mode et méthode simpsons). 3-Évaluation des autres vannes .

     7-Échocardiographie transœsophagienne.(9):

     1. Morphologie de la valve (tricuspide, bicuspide, unicuspide).
     2. Mesure de la surface valvulaire aortique (AVA) par planimétrie.
     3. Étendue, distribution et emplacement de la calcification. (calcification annulaire symétrique ou asymétrique, jonction sinuotubulaire, calcification sous-valvulaire)
     4. Mesure de la dimension de l'anneau aortique, LVOT, sinus de valsalva, jonction sinotubulaire et dimensions de l'aorte ascendante.

   Les déterminations des diamètres annulaires aortiques et LVOT 2D de l'ETO ont été effectuées dans la vue à axe long à 3 cavités à un angle d'environ 120◦ au début de la systole . Le diamètre annulaire aortique a été mesuré depuis la jonction du feuillet aortique avec l'endocarde septal jusqu'à la jonction du feuillet avec la valve mitrale postérieurement, en utilisant le bord intérieur contre le bord intérieur. Le diamètre LVOT a été obtenu à 5 mm dans le LVOT à partir du niveau de l'anneau.(10) Calcul d'un index de couverture : défini comme un 100 x (diamètre de la prothèse - diamètre de l'anneau d'échocardiographie transoesophagienne)/diamètre de la prothèse. (11).

   6- Athérome aortique : La classification de Katz pour classer les athéromes aortiques est la suivante : Grade 1, intima d'apparence normale de l'aorte ; Grade 2, épaississement important de l'intima ; Grade 3, athérome sessile dépassant < 5 mm dans l'aorte ; Grade 4, athérome sessile dépassant > 5 mm ; et grade 5, athérome mobile.(12) 7-Hypertrophie septale basale associée. 8-Bilan des régurgitations aortiques associées. 8-Bilan pré-TAVI en laboratoire de cathétérisme cardiaque :

   1. Évaluation de la voie d'accès : évaluer la vascularisation périphérique pour la taille, la tortuosité, la calcification -Angiographie iliofémorale : une queue de cochon métrique 5F (graduée) est utilisée pour l'étalonnage et la détermination précise du calibre du vaisseau et du diamètre minimal de la lumière. La queue de cochon est placée au niveau du bois 4/5, qui se rapproche d'une position juste proximale à la bifurcation iliaque commune avec injection de 15-20 ml de contraste à 20 ml/sec.

      -Diamètre iliofémoral : déterminé par le rapport gaine-artère iliofémorale (SIFAR) a été défini comme le diamètre extérieur de la gaine divisé par le diamètre du système vasculaire côté accès.

      -Calcification ilio-fémorale : la calcification peut être évaluée à la fluoroscopie et classée comme : aucune, légère (tachetée), modérée (coalescente), sévère (volumineuse, saillante, en fer à cheval, circonférentielle). Tortuosité ilio-fémorale : déterminée par le score de tortuosité qui est défini comme suit : 0 = pas de tortuosité ; 1 = tortuosité légère (30° à 60°) ; 2 = tortuosité modérée (60° à 90°) ; et 3 = tortuosité marquée (>90°).(13)

      - Angiographie sous-clavière ou axillaire si l'axe fémoral est inadapté.

   2. Angiographie coronarienne diagnostique : pour l'évaluation de la présence et de la gravité de la maladie coronarienne.

   3. Aortogramme : est effectué pour évaluer l'angle entre la LVOT et l'aorte ascendante, la distance des vaisseaux coronaires à l'anneau et la présence d'une regurge aortique.

      • Une queue de cochon de grade 5F est placée dans la cuspide non coronarienne (NCC) et un aortogramme est effectué (contraste de 20 ml à 20 ml/s). Projection fluoroscopique de RAO 30◦ et LAO 30◦.
   4. Croisement de la valve aortique : pour démontrer la faisabilité du croisement de la valve.

   5. Évaluation hémodynamique : évaluer le gradient transaortique invasif avec transduction de pression simultanée.

      • La queue de cochon sera croisée dans la cavité VG, une mesure simultanée des pressions du VG et de l'artère fémorale peut être obtenue. L'utilisation d'une queue de cochon 5F permet de transduire des pressions simultanées à partir de la gaine de l'artère fémorale 6F sans avoir besoin d'une seconde gaine artérielle.

   6. Ventriculogramme gauche : évaluez la FE en observant (léger 40-50 %, modéré 30-40 % et sévère <30 %) et la présence de MR selon les critères du vendeur décrits plus loin.

      La ventriculographie gauche est effectuée en utilisant un produit de contraste de 25 ml à un débit de 10 ml/seconde dans les deux RAO 30◦ et LAO 60◦

   7. Cathétérisme cardiaque droit : évaluer la pression de l'artère pulmonaire (AP), la pression capillaire pulmonaire (PCWP).

   Procédure TAVI :

   Les étapes détaillées de la procédure sont rapportées par Nijhoff F, et al. Le TAVI est réalisé par approche transfémorale ou transapicale, en fonction de la faisabilité de l'anatomie ilio-fémorale et des sites d'accès appropriés. Toutes les procédures sont effectuées dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque hybride entièrement équipé. L'incision chirurgicale est utilisée pour fermer le site d'accès vasculaire au niveau des artères fémorales.

   La fluoroscopie est utilisée pour guider le déploiement des valves et le positionnement de la prothèse. La prédilatation de la valve native et l'implantation de la valve prothétique sont réalisées lors d'une stimulation ventriculaire droite rapide (160 à 200 battements/min). La position, la fonction et la perméabilité des ostia coronaires de la prothèse sont évaluées par fluoroscopie et aortographie .

   -Dimensionnement du ballonnet : un ballonnet de valvuloplastie de taille appropriée est choisi. Le volume initial de gonflage est défini pour obtenir une taille de ballonnet inférieure de 1 mm à la mesure TEE. Le ballon est positionné à travers la valve aortique à travers la gaine fémorale et gonflé avec le même volume pendant la stimulation ventriculaire rapide, à l'aide d'une seringue de gonflage de 30 cc.

   A gonflage complet, une aortographie est réalisée. Les paramètres suivants sont enregistrés : (I) présence d'une taille sur le ballon au niveau de l'annulus, (II) pression intra-ballon, (III) perméabilité des ostia de l'artère coronaire et leurs relations avec les cuspides valvulaires aortiques déplacées, (IV) présence et entité de la régurgitation aortique sur l'aortographie au gonflage complet du ballon ("fuite para-ballon"). En l'absence de ceinture sur le ballon et/ou en cas de fuite importante du para-ballon, la procédure est répétée avec un ballon de plus grand diamètre (ballon plus gros ou même ballon gonflé avec un volume de produit de contraste plus important).

   Évaluation des résultats à l'hôpital après la procédure TAVI :

   1- fuite paravalvulaire : bilan de fuite paravalvulaire

   1-Évaluation angiographique des fuites paravalvulaires :

   Dix minutes après le déploiement de la valve prothétique, une angiographie de la racine aortique est réalisée pour évaluer la sévérité de l'insuffisance aortique selon les critères de Sellers (14) :

   (0) pas de régurgitation.

   1. seule trace de contraste a pu être vue dans le ventricule gauche, et il est effacé à chaque systole.
   2. contraste remplissant tout le VG en diastole avec moins de densité par rapport à l'opacification de l'aorte ascendante.
   3. contraste remplissant tout le VG en diastole de densité égale à l'opacification de contraste de l'aorte ascendante.
   4. remplissage par contraste de tout le VG en diastole au premier battement avec une densité plus importante par rapport à l'opacification par contraste de l'aorte ascendante.

   Deux observateurs notent indépendamment les images. En cas de divergence, les images seront réévaluées et un consensus sera atteint par un troisième observateur. .

   2-Étude échocardiographique transthoracique :

   Tous les patients seront évalués après TAVI par échocardiographie transthoracique avant la sortie. L'étendue de la PVL est appréciée selon les principaux critères VARC (15) :

1. Paramètres semi-quantitatifs

   1. Inversion du flux diastolique dans l'onde pulsée de l'aorte descendante : légère (absente ou brève), modérée (diastolique précoce intermédiaire), sévère (holodiastolique proéminente)
   2. Étendue circonférentielle de la régurgitation paravalvulaire de la valve prothétique :

   (0) pas de régurgitation ; (1) une PVL légère est définie comme une étendue circonférentielle < 10 % ; (2) la PVL modérée a été définie comme [> 10 % mais < 30 % de la PVL et (3) la PVL sévère est définie comme > 30 % selon la directive VARC mise à jour, c'est-à-dire l'étendue circonférentielle de la PVL dans un axe court parasternal vue (19).

2. Paramètres quantitatifs :

   1. Volume régurgitant (ml/battement) léger (<30), modéré (30-59), sévère (>60).
   2. Fraction de régurgitation (%) légère (< 30), modérée (30-49), sévère (> 50).
   3. Surface effective de l'orifice de régurgitation (cm2) légère (<0,10), modérée (0,10-0,29), sévère (>0,30).

   2-D'autres complications résultent d'un dimensionnement annulaire imprécis : embolisation de prothèse, rupture annulaire, dissection aortique, occlusion de l'artère coronaire, défauts de conduction.

   3-Évaluation des autres complications, des complications du site vasculaire, des saignements, des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité.

   Analyses statistiques:

   Les données collectées seront tabulées et analysées statistiquement et seront présentées dans des tableaux et des figures.