Poměry genové exprese látek blokujících TNF a IL23 ve studii Synovium_(TIGERS) s psoriatickou artritidou (TIGERS)

SHRNUTÍ STUDIE 1.1 Odůvodnění Psoriatická artritida (PsA) je chronické zánětlivé onemocnění, které vede k poškození funkce, snížené kvalitě života, komorbiditám a zvýšené mortalitě. Naštěstí lepší znalosti o mechanismech onemocnění katalyzovaly rychlý vývoj účinných cílených terapií tohoto onemocnění. PsA je klinicky heterogenní onemocnění. Souvislosti mezi klinickými projevy, aktivitou onemocnění, závažností onemocnění a entezálními/synoviálními molekulárními vzory stále nejsou pochopeny. Kromě toho, přestože je nyní k dispozici mnoho léčebných postupů zaměřených na různé molekuly nebo cytokiny, lékaři stále čelí potížím při výběru léčby kvůli nedostatku spolehlivých markerů zlepšujících stratifikaci pacientů. V tomto projektu chceme využít našich odborných znalostí v oboru k porovnání globálních molekulárních profilů up- nebo down-regulovaných u synovitidy pacientů s PsA rezistentních vůči konvenčním syntetickým chorobu modifikujícím antirevmatickým lékům (csDMARDs), před a po podávání cílených terapií, aby se identifikovaly molekulární markery spojené s odpovědí na terapii. To nám může umožnit posunout se dále směrem k přesné medicíně.

1.2 Cíl studie Máme v úmyslu zhodnotit globální transkriptomické účinky ustekinumabu (blokátor IL-12/IL-23/p40) a guselkumabu (blokátor IL-23/p19) v synoviálních biopsiích od csDMARD-rezistentních, biologicky dosud neléčených pacientů s PsA získané před a 24 týdnů po zahájení léčby. Paralelně se budou získávat synoviální biopsie před a po zahájení léčby adalimumabem (široce používaným blokátorem TNFα), aby se vyhodnotily různé molekulární dráhy ovlivněné různými léky. Za účelem realizace bude tento projekt založen na použití platformy Affymetrix (čipy GeneChip HGU133 Plus2.0). My a další jsme v minulosti dostatečně prokázali sílu tohoto analytického přístupu při identifikaci synoviálních drah spojených s aktivitou onemocnění a odpovědí na terapii (což vyústilo ve vývoj diagnostické a teranostické komerční sady). Materiál shromážděný během studie však bude jedinečnou příležitostí k provedení více průzkumného postupu jednobuněčného RNASeq na našich vzorcích, čímž se potenciálně odhalí molekulární účinky terapií ve specifických buněčných populacích. Identifikace synoviálních účinků těchto léčebných postupů u psoriatické artritidy bude krokem vpřed v pochopení nejen mechanismu účinku léčiva v místě zánětu, ale také v identifikaci molekulárních vzorců spojených s dobrou odpovědí na terapii. Hlavní výhodou našeho přístupu ve srovnání s jinými studiemi biomarkerů je, že používáme synoviální materiál jako takový, a nikoli periferní krev, která je vzdálenější lokalitou z hlediska buněčných cílů léku. Tento projekt využívá našich bohatých zkušeností v oblasti molekulárního profilování synoviálních biopsií a hodnocení odpovědí na biologické agens. Klíčem k úspěchu našeho translačního přístupu je spojení spolehlivých molekulárních technik s dobře ověřeným klinickým hodnocením aktivity onemocnění a odpovědi na terapii pomocí panelu klinických, biologických a zobrazovacích technik.

1.3 Návrh studie Duální středová, 24týdenní otevřená randomizovaná studie u subjektů s klinicky aktivním periferním PsA, kteří byli léčeni příslušnými léky. Synoviální biopsie budou získány od pacientů před a po 24 týdnech léčby různými léky.

1.4 Studijní populace DMARD-rezistentní, biologicky naivní pacienti s diagnózou psoriatické artritidy podle kritérií CASPAR s alespoň jedním oteklým kloubem (buď malým nebo velkým kloubem), kteří plánují léčbu jedním z cílených léků. Celkem bude zahrnuto 36 pacientů. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1:1 mezi: Skupina 1 (n=12): ustekinumab 45 mg (nebo 90 mg pro pacienty > 100 kg) subkutánně na začátku (W0), o 4 týdny později (W4) a každých 12 týdnů do 24. týdne (tj. W0, W4 a W16). Skupina 2 (n=12): guselkumab 100 mg subkutánně (bez ohledu na hmotnost pacienta) v týdnech 0 a 4, po kterých následuje udržovací dávka každých 8 týdnů až do týdne 24 (tj. W0, W4, W12 a W20). Skupina 3 (n=12): adalimumab 40 mg (bez ohledu na hmotnost pacienta), subkutánně každý druhý týden, počínaje výchozí hodnotou až do týdne 24 (tj. W0, W2, W4, W6, W8, W10, W12, W14 W16, W18, W20 a W22).

1.5 Postup synoviální biopsie Synoviální biopsie budou odebírány buď ultrazvukem řízenou biopsií (USGB) pro malé klouby (zápěstí, MCP, PIP), nebo velké klouby (loket, koleno, kotník) nebo jehlovou artroskopií (NAP) pro velké klouby jako je koleno.

V případě postižení velkého kloubu se provede biopsie téhož kloubu ve W0 a W24. Na základě našich zkušeností lze pomocí NAP snadno dosáhnout opakování procedury u velkého kloubu, i když není oteklý.

V případě postižení malého kloubu bude výběr kloubu k biopsii založen na ultrazvukovém (UZ) vyšetření. Hodnocení v USA se skóre vyšším než 2 na stupnici šedé/Power Doppler (viz údaje o hodnocení v USA níže v přílohách) zvyšuje množství gradovatelné synoviální tkáně po výkonu a kvalitu RNA extrahované ze synoviální tkáně.

Pokud malý kloub, u kterého byla provedena biopsie ve W0, není klinicky postižen a/nebo má nízké US Gray Scale/Power Doppler skóre nižší o W24, bude zvážena biopsie jiného malého kloubu, pokud je klinicky postižen. Nicméně ve W24 bude postup prováděn přednostně ve stejném kloubu, aby se zabránilo zkreslení nebo příliš velké heterogenitě v analýzách dat.

Okolo základní linie (W0) a návštěvy W24 je povoleno okno ne delší než 15 dní.

1.6 Hlavní parametry studie/koncové body

Primární koncové body:

• identifikace molekulárních drah cílených ustekinumabem, guselkumabem proti TNF-blokádě v synoviálních biopsiích (celkové a jednotlivé buňky) od pacientů s PsA s aktivním onemocněním navzdory csDMARDs, získaných před a 24 týdnů po zahájení terapie.

Sekundární koncové body:

- klinická odpověď ve W24 pomocí kritérií odpovědi DAS-44 nebo ACR20/50/70.

- identifikace kandidátních synoviálních markerů/drážek spojených s odpovědí na léčbu ustekinumabem, guselkumabem a anti-TNFalfa u PsA korelací molekulárních signálů na začátku léčby s klinickou odpovědí pozorovanou ve 24. týdnu.

- kompozitní analýzy asociace mezi molekulárními změnami vyvolanými anti-IL23, anti-IL23/12 a anti-TNF v synoviu a jádrovými nebo vedlejšími (klinickými, biologickými, zobrazovacími) proměnnými informujícími o odpovědi na terapii.

1.7 Klinické hodnocení aktivity onemocnění Aktivita onemocnění bude hodnocena při screeningu, výchozí stav (týden 0), týden 6, týden 12, týden 18 a týden 24. Odpověď na terapii bude současně hodnocena pomocí ověřených klinických měření aktivity kloubních, úponových a kožních onemocnění a dotazníků pro globální hodnocení zdraví.

1.8 Laboratorní analýzy Biochemická analýza bude provedena při každé návštěvě (W0, W6, W12, W18, W24). Patří sem C-reaktivní protein, jaterní enzymy (GOT, GPT, GGT, Alk. Fosfatáza), funkce ledvin (močovina, kreatinin, glomerulární filtrace), hemogram, glykémie, lipidový profil (celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy).

Stav HLA-B27 a virové infekce (hepatitida B a C, HIV) bude zkontrolován při screeningu nebo základní linii, stejně jako kožní PPD test nebo krevní quantiferon-TB GOLD test.

Vzorky krve (sérum, plazma, EDTA, zkumavky PaxGene Analýza mononukleárních buněk periferní krve (PBMC)) budou také odebrány a nebo uloženy pro další analýzu 1.9 Analýza synoviální tkáně Platforma Affymetrix (provede UCL_SSS/IREC/RUMA a tým pracoviště CUSL pro obě místa) (alespoň 4 bioptické fragmenty/jedinec) RNA bude extrahována z materiálu (alespoň 4 kusy) a použita pro hybridizaci mikročipů s vysokou hustotou oligonukleotidů (sklíčka Genechip U133 Plus 2.0). Shlukování a statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru Genespring® za účelem identifikace transkriptů regulovaných podáváním ustekinumabu, guselkumabu a TNF-blokády a k identifikaci transkriptů spojených s odpovědí na kterékoli z těchto léků. Webové nástroje pro těžbu cest GO a KEGG budou použity k identifikaci potenciálních skupin genů patřících do stejné rodiny.

Sekvenování jednobuněčné RNA (bude provedeno týmem UZGhent Site pro obě místa) (2 až 4 biopsie) Pokud je získán dostatek biopsií, provede tým UZG analýzy jednotlivých buněk. Jednobuněčné sekvenování RNA se ukázalo jako nepostradatelný nástroj k rozboru buněčné heterogenity a rozkladu tkání na buněčné typy a/nebo buněčné stavy, což nabízí obrovský potenciál pro de novo objev. Jednobuněčné transkriptomické atlasy poskytují bezprecedentní rozlišení k odhalení složitých buněčných událostí a prohloubí naše chápání biologických systémů.

Histologie / Imunohistochemie (2 až 4 biopsie budou provedeny pracovištěm ČZU) V případě dostatečného množství tkáně bude část vzorků (2 biopsie) použita k patologickým vyšetřením a standardní imunohistochemii (CD3, CD4, CD8, CD15, CD20, CD68 a imunobarvení CD138). Další barvení bude provedeno za účelem potvrzení transkriptomických výsledků nebo na základě předem stanovených otázek (markery specifické pro Th1, Th17).

1.10 Zobrazování

• Rentgen hrudníku Rentgen hrudníku zezadu a zepředu bude pořízen lokálně při screeningu, pokud nebudou výsledky z rentgenu hrudníku získaného ne více než 3 měsíce před screeningem (nebo výchozí hodnotou) podle obecných doporučení týkajících se používání biologických přípravků.

Rentgen hrudníku zkontroluje zkoušející nebo pověřená osoba, aby vyloučil pacienty s aktivní infekcí TBC.

Vyšetřovatelé by se měli řídit místními pokyny pro sledování pacientů na TBC, pokud je u pacienta vysoké riziko získání TBC nebo reaktivace latentní TBC

• Ultrazvuk: Paralelně s klinickým hodnocením bude na začátku (W0), W6, W12 a W24 proveden muskuloskeletální ultrazvuk (US) k vyhodnocení aktivity onemocnění se specifickým zaměřením na klouby a úpony.

• Zobrazování magnetickou rezonancí: Hodnocení celotělové magnetické rezonance (WBMRI) bude provedeno ve dvou časových bodech, před zahájením léčby a 24 týdnů po zahájení léčby, jako další nástroj hodnocení aktivity onemocnění. Pacienti s jakýmikoli kontraindikacemi k MRI (např. kardiostimulátory, svorky aneuryzmat, umělé srdeční chlopně, ušní implantáty, kovové úlomky, cizí předměty v očích, kůži nebo těle nebo těžká klaustrofobie) tento postup neprovedou Snímky MRI budou pořízeny pomocí rutinních skenovacích technik vhodných pro měření zánětu, kostní dřeně edém a eroze. Snímky budou analyzovány lokálně. Čtení skenu bude provedeno lokálně.

1.11 Délka studia Délka studia: 3 roky

• Promítací období začne: prosinec 2019

• Odhadované zařazení prvního pacienta (FPI): leden 2020

• Odhadované zařazení posledního pacienta (LPI): leden 2023

• Odhadovaná poslední návštěva pacienta (LPLV): červen 2023

• Konec studie: září 2023

• Shrnutí publikace: prosinec 2023
• Závěrečná zpráva: říjen 2023