Rapporti di espressione genica degli agenti bloccanti TNF e IL23 nello studio sull'artrite psoriasica Synovium_(TIGERS) (TIGERS)

SINTESI DELLO STUDIO 1.1 Razionale L'artrite psoriasica (PsA) è una malattia infiammatoria cronica, che porta a compromissione della funzionalità, riduzione della qualità della vita, comorbilità e aumento della mortalità. Fortunatamente, una migliore conoscenza dei meccanismi della malattia ha catalizzato il rapido sviluppo di efficaci terapie mirate per questa malattia. La PsA è una malattia clinicamente eterogenea. Le connessioni tra manifestazioni cliniche, attività della malattia, gravità della malattia e modelli molecolari enteseali/sinoviali non sono ancora comprese. Inoltre, sebbene siano ora disponibili molti trattamenti mirati a diverse molecole o citochine, i medici stanno ancora affrontando difficoltà nella scelta del trattamento, a causa della mancanza di marcatori affidabili che migliorino la stratificazione dei pazienti. Nel presente progetto, vogliamo sfruttare la nostra esperienza nel campo per confrontare i profili molecolari globali up- o down-regolati nella sinovite di pazienti con PsA resistente ai farmaci antireumatici modificanti la malattia sintetici convenzionali (csDMARD), prima e dopo somministrazione di terapie mirate, al fine di identificare marcatori molecolari associati alla risposta alla terapia. Questo potrebbe consentirci di spostarci ulteriormente verso la medicina di precisione.

1.2 Scopo dello studio Intendiamo valutare gli effetti trascrittomici globali di ustekinumab (bloccante IL-12/IL-23/p40) e guselkumab (bloccante IL-23/p19) in biopsie sinoviali di pazienti con PsA resistenti a csDMARD e naive ai biologici , ottenuti prima e 24 settimane dopo l'inizio della terapia. In parallelo, biopsie sinoviali saranno ottenute prima e dopo l'inizio dell'adalimumab (un bloccante del TNFα ampiamente utilizzato) per valutare le diverse vie molecolari influenzate dai diversi farmaci. Per la realizzazione, questo progetto si baserà sull'uso di una piattaforma Affymetrix (chip GeneChip HGU133 Plus2.0). Noi e altri abbiamo ampiamente dimostrato il potere di questo approccio analitico nell'identificare le vie sinoviali associate all'attività della malattia e alla risposta alla terapia in passato (con conseguente sviluppo di un kit commerciale diagnostico e teranostico). Tuttavia, il materiale raccolto durante lo studio sarà un'opportunità unica per eseguire una procedura RNASeq a singola cellula più esplorativa sui nostri campioni, svelando così potenzialmente gli effetti molecolari delle terapie in specifiche popolazioni cellulari. L'identificazione degli effetti sinoviali di tali trattamenti nell'artrite psoriasica sarà un passo avanti nella comprensione non solo della modalità di azione del farmaco nel sito dell'infiammazione, ma anche nell'identificazione dei modelli molecolari associati a una buona risposta alla terapia. Il vantaggio principale del nostro approccio rispetto ad altri studi sui biomarcatori è che utilizziamo materiale sinoviale in quanto tale e non sangue periferico, che è una posizione più remota in termini di bersagli cellulari del farmaco. Questo progetto sfrutta la nostra forte esperienza nel campo del profilo molecolare delle biopsie sinoviali e della valutazione delle risposte agli agenti biologici. La chiave del successo del nostro approccio traslazionale è l'associazione di tecniche molecolari affidabili con una valutazione clinica ben validata dell'attività della malattia e della risposta alla terapia, utilizzando un pannello di tecniche cliniche, biologiche e di imaging.

1.3 Disegno dello studio Studio randomizzato, in aperto, della durata di 24 settimane, in doppio centro, in soggetti con PsA periferica clinicamente attiva in trattamento con i farmaci pertinenti. Le biopsie sinoviali saranno ottenute dai pazienti prima e dopo 24 settimane di trattamento con i diversi farmaci.

1.4 Popolazione in studio Pazienti biologici naive resistenti ai DMARD con diagnosi di artrite psoriasica secondo i criteri CASPAR con almeno un'articolazione gonfia (piccola o grande articolazione) che stanno pianificando di ricevere un trattamento con uno dei farmaci mirati. In totale, saranno inclusi 36 pazienti. I pazienti saranno randomizzati 1:1:1 tra: Gruppo 1 (n=12): ustekinumab 45 mg (o 90 mg per pazienti > 100 kg) per via sottocutanea al basale (S0), 4 settimane dopo (S4) e ogni 12 settimane fino alla settimana 24 (es. W0, W4 e W16). Gruppo 2 (n=12): guselkumab 100 mg per via sottocutanea (indipendentemente dal peso del paziente) alle settimane 0 e 4, seguito da una dose di mantenimento ogni 8 settimane fino alla settimana 24 (cioè W0, W4, W12 e W20). Gruppo 3 (n=12): adalimumab 40 mg (indipendentemente dal peso del paziente), per via sottocutanea a settimane alterne, a partire dal basale fino alla settimana 24 (vale a dire S0, S2, S4, S6, S8, S10, S12, S14 , W16, W18, W20 e W22).

1.5 Procedura di biopsia sinoviale Le biopsie sinoviali saranno raccolte mediante biopsia ecoguidata (USGB) per piccole articolazioni (polso, MCP, PIP) o grandi articolazioni (gomito, ginocchio, caviglia) o mediante procedura di ago-artroscopia (NAP) per grandi articolazioni come il ginocchio.

In caso di coinvolgimento articolare esteso, la stessa articolazione sarà sottoposta a biopsia a W0 e W24. Sulla base della nostra esperienza, la ripetizione della procedura in una grande articolazione, anche se non è gonfia, è facilmente realizzabile da NAP.

In caso di interessamento delle piccole articolazioni, la scelta dell'articolazione da sottoporre a biopsia si baserà sull'esame ecografico (US). Una valutazione ecografica con un punteggio superiore a 2 sulla scala dei grigi/Power Doppler (vedere i dati sul punteggio ecografico di seguito nelle appendici) aumenta la quantità di tessuto sinoviale graduabile dopo la procedura e la qualità dell'RNA estratto dal tessuto sinoviale.

Se la piccola articolazione sottoposta a biopsia a W0 non è clinicamente interessata e/o presenta punteggi bassi della scala dei grigi USA/Power Doppler inferiori a W24, verrà presa in considerazione per la biopsia un'altra piccola articolazione se clinicamente interessata. Tuttavia, a W24 la procedura sarà eseguita preferibilmente nello stesso giunto, al fine di evitare bias o troppa eterogeneità nelle analisi dei dati.

È consentita una finestra di non più di 15 giorni intorno alla visita di base (W0) e W24.

1.6 Principali parametri/endpoint dello studio

Endpoint primari:

• identificazione di percorsi molecolari mirati da ustekinumab, guselkumab rispetto al blocco del TNF in biopsie sinoviali (cellule totali e singole) di pazienti affetti da PsA con malattia attiva nonostante un csDMARD, ottenute prima e 24 settimane dopo l'inizio della terapia.

Endpoint secondari:

- risposta clinica a S24, utilizzando i criteri di risposta DAS-44 o ACR20/50/70.

- identificazione di marcatori/percorsi sinoviali candidati associati alla risposta alla terapia con ustekinumab, guselkumab e anti-TNFalfa nella PsA correlando i segnali molecolari al basale con la risposta clinica osservata alla settimana 24.

- analisi composite dell'associazione tra cambiamenti molecolari indotti da anti-IL23, anti-IL23/12 e anti-TNF nella sinovia e variabili core o non-core (cliniche, biologiche, di imaging) informative sulla risposta alla terapia.

1.7 Valutazione clinica dell'attività della malattia L'attività della malattia sarà valutata allo screening, al basale (settimana 0), settimana 6, settimana 12, settimana 18 e settimana 24. La risposta alla terapia sarà valutata allo stesso tempo utilizzando misure cliniche convalidate dell'attività articolare, dell'entesi e della malattia della pelle e questionari di valutazione della salute globale.

1.8 Analisi di laboratorio L'analisi biochimica verrà eseguita ad ogni visita (S0, S6, S12, S18, S24). Questo include la proteina C-reattiva, gli enzimi epatici (GOT, GPT, GGT, Alk. fosfatasi), funzione renale (urea, creatinina, filtrazione glomerulare), emocromo, glicemia, profilo lipidico (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi).

HLA-B27 e lo stato dell'infezione virale (epatite B e C, HIV) saranno controllati allo screening o al basale, così come il test PPD cutaneo o il test quantiferon-TB GOLD nel sangue.

Verranno inoltre prelevati e/o conservati campioni di sangue (siero, plasma, EDTA, provette PaxGene, analisi delle cellule mononucleate del sangue periferico (PBMC)) per ulteriori analisi per entrambi i siti) (almeno 4 frammenti di biopsia/individuo) l'RNA sarà estratto dal materiale (almeno 4 pezzi) e utilizzato per l'ibridazione di microarrays macchiati di oligonucleotidi ad alta densità (Genechip U133 Plus 2.0 slides). Il clustering e le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software Genespring® per identificare i trascritti regolati dalla somministrazione di ustekinumab, guselkumab e blocco del TNF e per identificare i trascritti associati alla risposta a uno di questi farmaci. Saranno utilizzati strumenti web-based di estrazione di percorsi GO e KEGG per identificare potenziali gruppi di geni appartenenti alla stessa famiglia.

Sequenziamento dell'RNA a cellula singola (sarà eseguito dal team del sito UZGhent per entrambi i siti) (da 2 a 4 biopsie) Se sono state ottenute abbastanza biopsie, le analisi delle cellule singole verranno eseguite dal team UZG. Il sequenziamento dell'RNA a cellula singola è emerso come uno strumento indispensabile per sezionare l'eterogeneità cellulare e decomporre i tessuti in tipi cellulari e/o stati cellulari, il che offre un enorme potenziale per la scoperta de novo. Gli atlanti trascrittomici a cellula singola forniscono una risoluzione senza precedenti per rivelare eventi cellulari complessi e approfondire la nostra comprensione dei sistemi biologici.

Istologia / Immunoistochimica (da 2 a 4 biopsie saranno eseguite dal CUSL Site) Se c'è abbastanza tessuto, parte dei campioni (2 biopsie) saranno utilizzati per esami patologici e immunoistochimica standard (CD3, CD4, CD8, CD15, CD20, CD68 e immunocolorazioni CD138). Verranno eseguite ulteriori colorazioni per confermare i risultati trascrittomici o sulla base di domande prestabilite (marcatori specifici Th1, Th17).

1.10 Immagini

• Radiografia del torace Una radiografia del torace in vista postero-anteriore sarà ottenuta localmente allo screening, a meno che i risultati di una radiografia del torace non siano stati ottenuti più di 3 mesi prima dello screening (o basale) secondo le raccomandazioni generali relative alla uso di farmaci biologici.

La radiografia del torace sarà riesaminata dallo sperimentatore o designato per escludere i pazienti con infezione da tubercolosi attiva.

Gli investigatori devono seguire le linee guida locali per il monitoraggio dei pazienti per la tubercolosi se un paziente è ad alto rischio di contrarre la tubercolosi o riattivare la tubercolosi latente

• Ecografia: in parallelo alla valutazione clinica, l'ecografia muscoloscheletrica (US) verrà eseguita al basale (S0), S6, S12 e S24 per valutare l'attività della malattia, con particolare attenzione alle articolazioni e all'entesi.

• Risonanza magnetica: la valutazione della risonanza magnetica di tutto il corpo (WBMRI) verrà eseguita in due momenti, prima dell'inizio della terapia e 24 settimane dopo l'inizio del trattamento, come ulteriore strumento di valutazione dell'attività della malattia. Pazienti con controindicazioni alla risonanza magnetica (ad es. pacemaker, clip per aneurismi, valvole cardiache artificiali, protesi auricolari, frammenti di metallo, oggetti estranei negli occhi, nella pelle o nel corpo o claustrofobia grave) non eseguiranno questa procedura Le scansioni MRI verranno acquisite utilizzando tecniche di scansione di routine appropriate per la misurazione dell'infiammazione, del midollo osseo edema ed erosione. Le immagini saranno analizzate localmente. Le letture della scansione verranno eseguite localmente.

1.11 Durata dello studio Durata dello studio: 3 anni

• Il periodo di screening inizierà: dicembre 2019

• Prima inclusione stimata del paziente (FPI): gennaio 2020

• Stima dell'ultima inclusione del paziente (LPI): gennaio 2023

• Stima dell'ultima visita del paziente (LPLV): giugno 2023

• Fine dello studio: settembre 2023

• Sintesi della pubblicazione: dicembre 2023
• Rapporto finale: ottobre 2023