Vliv CGA na křehké starší pacienty operované pro kolorektální karcinom – studie křehkosti CRC

Kolorektální karcinom je třetí nejčastější formou rakoviny ve Švédsku s incidencí přibližně 6000 nových případů ročně. Postihuje především starší lidi; 65 % pacientů s diagnostikovaným karcinomem tlustého střeva nebo konečníku je starších 65 let a více než polovina je ve věku 70 let nebo starší, když je diagnostikován. Chirurgie je léčbou první volby u rakoviny tlustého střeva a konečníku, pokud má být dosaženo vyléčení, někdy v kombinaci s radioterapií a/nebo chemoterapií. S přibývajícím věkem mnoho pacientů získá další zdravotní stavy, které zase mohou ovlivnit celkový stav pacienta, a tak zhoršit jeho šance na uzdravení z léčby rakoviny.

Věk je dobře známým rizikovým faktorem pooperačních komplikací. Dále bylo zjištěno, že hodnocení křehkosti u starších pacientů je přesnějším způsobem detekce pacientů se zvýšenou zranitelností. V posledních letech se rostoucí výzkum zaměřuje na křehkost s ohledem na různé zdravotní stavy a způsoby léčby. Bylo také provedeno velké množství studií o konceptu křehkosti a chirurgického zákroku a existují solidní znalosti o dopadu křehkosti na výsledek po operaci. Je také známo, že starší křehcí pacienti trpí vyšším rizikem závažných pooperačních komplikací a morbiditou ve srovnání se staršími nekřehkými pacienty, pokud jde o elektivní operaci rakoviny tlustého střeva a konečníku.

Bylo vyvinuto a studováno několik různých nástrojů pro stanovení a měření křehkosti. Běžně používaná definice je model akumulace deficitů, který sčítá různé nemoci a postižení člověka. Široce používaným nástrojem založeným na tomto konceptu je kanadská studie zdraví a stárnutí (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS-9). K posouzení křehkosti využívá 9bodový nástroj. Skóre 5 nebo více definuje křehkost a čím vyšší skóre, tím závažnější je stupeň křehkosti. Nástroj byl rozsáhle studován a validován a vysoce koreluje se stupněm křehkosti měřeným mnohem rozsáhlejšími křehkými nástroji. Přístroj se snadno používá a není příliš časově náročný, což jej činí praktickým pro použití v každodenní klinické praxi; proto je relevantní pro použití v klinických studiích.

Jak bylo uvedeno, existují důkazy, že skupina křehkých starších pacientů má horší výsledky po kolorektální operaci ve srovnání se staršími nekřehkými pacienty. Komplexní geriatrické vyšetření (CGA) a péče je zavedený a efektivní způsob poskytování zdravotní péče. Ukázalo se, že je prospěšný z hlediska výsledku po hospitalizaci pro skupinu křehkých seniorů v různých jiných prostředích. Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie provedená v Norsku hodnotila předoperační geriatrické hodnocení před operací kolorektálního karcinomu u křehkých pacientů ve věku ≥ 65 let. Pacienti v intervenční skupině byli vyšetřeni lékařem specializujícím se na geriatrickou medicínu, který individuálně radil ohledně zdravotních změn, cvičení, výživy atd. Střední doba intervence před operací byla šest dní. Studie neprokázala žádné významné rozdíly v pooperačních komplikacích. Kromě krátkého časového rozpětí pro intervenci byla studie menší než původní odhad, s celkovým počtem 116 zahrnutých pacientů. Další randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena ohledně rehabilitace před operací kolorektálního karcinomu u křehkých pacientů, analyzující 30denní komplikace. Rehabilitace v této studii sestávala z cvičení, nutričních a psychologických intervencí čtyři týdny před operací a nemohla prokázat žádné rozdíly v četnosti 30denních komplikací ve srovnání se skupinou, která dostávala rehabilitaci čtyři týdny po operaci. Dále probíhá randomizovaná kontrolovaná mezinárodní studie, jejímž cílem je zhodnotit dopad multimodální rehabilitace – ve smyslu cvičení, nutričních a psychologických intervencí před kolorektální operací u dospělých, nikoli konkrétně u křehkých pacientů. Probíhá také randomizovaná kontrolovaná studie – studie GERICO – na křehkých starších pacientech léčených chemoterapií kolorektálního karcinomu s cílem zjistit, zda geriatrická intervence ovlivňuje výsledek.

Intervenční studie s použitím CGA a péče jako intervence ke zlepšení výsledků u křehkých starších pacientů byly provedeny z hlediska zlomenin kyčle a břišní chirurgie, zatím se smíšenými výsledky. Systematický přehled těchto studií z roku 2017 dospěl k závěru, že je zapotřebí větší randomizované multicentrické studie, která by zhodnotila možnou výhodu takové intervence u křehkých starších pacientů před operací.