Effekt av CGA for skrøpelige eldre pasienter operert for tykktarmskreft - CRC-skjørhetsstudien

Kolorektal kreft er den tredje vanligste kreftformen i Sverige med en forekomst på ca. 6000 nye tilfeller årlig. Det rammer hovedsakelig eldre mennesker; 65 % av pasientene diagnostisert med tykktarms- eller endetarmskreft er eldre enn 65 år, og mer enn halvparten er 70 år eller eldre når de får diagnosen. Kirurgi er den foretrukne behandlingen for tykktarms- og endetarmskreft dersom helbredelse skal oppnås, noen ganger i kombinasjon med radio- og/eller kjemoterapi. Med økende alder får mange pasienter andre medisinske tilstander som igjen kan påvirke pasientens generelle status og dermed svekke deres sjanser til å bli frisk etter kreftbehandling.

Alder er en velkjent risikofaktor for postoperative komplikasjoner. Videre er det slått fast at vurdering av skrøpelighet hos eldre pasienter er en mer presis måte å avdekke pasienter med økt sårbarhet. De siste årene har økende forskning fokusert på skrøpelighet i forhold til ulike medisinske tilstander og behandlinger. Det er også utført en stor mengde studier på begrepet skrøpelighet og kirurgi, og det er solid kunnskap om skrøpelighets innvirkning på utfall etter operasjon. Det er også kjent at eldre skrøpelige pasienter lider av en høyere risiko for alvorlige postoperative komplikasjoner og sykelighet sammenlignet med eldre ikke-skjøre pasienter når det gjelder elektiv kirurgi for tykktarms- og rektalkreft.

Flere ulike verktøy for å bestemme og måle skrøpelighet er utviklet og studert. En vanlig definisjon er akkumulering av underskudd-modellen, som legger sammen en persons ulike sykdommer og funksjonshemminger. Et mye brukt instrument basert på dette konseptet er Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS-9). Den bruker et 9-punkts instrument for å vurdere skrøpelighet. En poengsum på 5 eller mer definerer skrøpelighet, og jo høyere poengsum, desto alvorligere er graden av skrøpelighet. Instrumentet har blitt grundig studert og validert og er sterkt korrelert til graden av skrøpelighet målt med mye mer omfattende skrøpelighetsverktøy. Instrumentet er enkelt å bruke og lite tidkrevende, noe som gjør det praktisk å bruke i daglig klinisk praksis; gjør det derfor relevant å bruke i kliniske studier.

Som sagt er det bevis for at gruppen av skrøpelige eldre pasienter har dårligere resultater etter kolorektal kirurgi, sammenlignet med eldre ikke-skjøre pasienter. Omfattende geriatrisk utredning (CGA) og omsorg er en veletablert og effektiv måte å gi helsehjelp på. Det har vist seg å være gunstig med tanke på utfall etter sykehusinnleggelse for gruppen skrøpelige eldre i ulike andre settinger. En multisenter randomisert kontrollert studie utført i Norge evaluerte preoperativ geriatrisk vurdering før operasjon for tykktarmskreft hos skrøpelige pasienter ≥ 65 år. Pasientene i intervensjonsgruppen ble vurdert av en lege med spesialisering i geriatrisk medisin som ga individuelle råd angående medisinske endringer, trening, ernæring mm. Median tid for intervensjon før operasjonen var seks dager. Studien kunne ikke vise noen signifikante forskjeller i postoperative komplikasjoner. Bortsett fra å ha et kort tidsrom for intervensjonen, var studien mindre enn den opprinnelige estimeringen, med totalt 116 inkluderte pasienter. En annen randomisert kontrollert studie er utført angående prehabilitering før kirurgi for tykktarmskreft hos skrøpelige pasienter, som analyserer 30-dagers komplikasjoner. Prehabiliteringen i denne studien besto av trening, ernæringsmessige og psykologiske intervensjoner fire uker før operasjonen, og kunne ikke fastslå noen forskjeller i 30-dagers komplikasjonsrater sammenlignet med en gruppe som fikk rehabilitering fire uker etter operasjonen. Videre er det en pågående randomisert kontrollert internasjonal studie som tar sikte på å evaluere effekten av multimodal prehabilitering - i form av trening, ernæringsmessige og psykologiske intervensjoner før kolorektal kirurgi hos voksne, ikke spesifikt skrøpelige pasienter. Det er også en pågående randomisert kontrollert studie - GERICO-studien - på skrøpelige eldre pasienter som får kjemoterapi for tykktarmskreft med sikte på å se om geriatrisk intervensjon påvirker resultatet.

Intervensjonsstudier med bruk av CGA og omsorg som en intervensjon for å forbedre resultatet for skrøpelige eldre pasienter har blitt utført når det gjelder hoftebrudd og abdominal kirurgi, så langt med blandede resultater. En systematisk gjennomgang av disse studiene fra 2017 konkluderte med at det er behov for en større randomisert multisenterstudie for å evaluere den mulige fordelen med en slik intervensjon for skrøpelige eldre pasienter før operasjon.