Effekt av CGA för svaga äldre patienter opererade för kolorektal cancer - CRC Frailty-studien

Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige med en incidens på cirka 6000 nya fall årligen. Det drabbar främst äldre människor; 65 % av patienterna med diagnosen tjock- eller ändtarmscancer är äldre än 65 år och mer än hälften är 70 år eller äldre när de diagnostiseras. Kirurgi är den bästa behandlingen för tjocktarms- och ändtarmscancer om botemedel ska uppnås, ibland i kombination med radio- och/eller kemoterapi. Med stigande ålder får många patienter andra medicinska tillstånd som i sin tur kan påverka patientens allmänna status och därmed försämra deras möjligheter att återhämta sig från cancerbehandling.

Ålder är en välkänd riskfaktor för postoperativa komplikationer. Vidare har det konstaterats att bedömning av skörhet hos äldre patienter är ett mer exakt sätt att upptäcka patienter med ökad sårbarhet. Under de senaste åren har ökande forskning fokuserat på svaghet när det gäller olika medicinska tillstånd och behandlingar. En stor mängd studier har också genomförts kring begreppet skörhet och kirurgi, och det finns gedigen kunskap om skörhetens inverkan på utfallet efter operation. Det är också känt att äldre sköra patienter löper en högre risk för allvarliga postoperativa komplikationer och sjuklighet jämfört med äldre icke-bräckliga patienter när det gäller elektiv kirurgi för tjock- och ändtarmscancer.

Flera olika verktyg för att bestämma och mäta skörhet har utvecklats och studerats. En vanlig definition är modellen för ackumulering av underskott, som adderar en persons olika sjukdomar och funktionshinder. Ett mycket använt instrument baserat på detta koncept är Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS-9). Den använder ett 9-punktsinstrument för att bedöma svaghet. En poäng på 5 eller mer definierar skörhet, och ju högre poäng desto svårare är graden av skörhet. Instrumentet har studerats och validerats omfattande och är starkt korrelerat till graden av svaghet mätt med mycket mer omfattande skörhetsverktyg. Instrumentet är lätt att använda och inte särskilt tidskrävande vilket gör det praktiskt att använda i den dagliga kliniska praktiken; gör det därför relevant att använda i kliniska studier.

Som framgått finns det bevis för att gruppen sköra äldre patienter har sämre resultat efter kolorektal kirurgi, jämfört med äldre icke-sköra patienter. Omfattande geriatrisk bedömning (CGA) och vård är ett väletablerat och effektivt sätt att ge hälsovård. Det har visat sig vara fördelaktigt i termer av resultat efter sjukhusvistelse för gruppen sköra äldre i olika andra miljöer. En randomiserad kontrollerad multicenterstudie utförd i Norge utvärderade preoperativ geriatrisk bedömning före operation för kolorektal cancer hos svaga patienter ≥ 65 år. Patienterna i interventionsgruppen bedömdes av en läkare specialiserad på geriatrisk medicin som gav individuella råd gällande medicinska förändringar, träning, kost mm. Mediantiden för intervention före operationen var sex dagar. Studien kunde inte visa några signifikanta skillnader i postoperativa komplikationer. Förutom att ha en kort tidsperiod för interventionen var studien mindre än den initiala uppskattningen, med totalt 116 inkluderade patienter. En annan randomiserad kontrollerad studie har genomförts avseende prehabilitering före operation för kolorektal cancer hos svaga patienter, där 30-dagarskomplikationer analyseras. Prehabiliteringen i denna studie bestod av träning, närings- och psykologiska ingrepp fyra veckor före operationen och kunde inte fastställa några skillnader i 30-dagars komplikationer jämfört med en grupp som fick rehabilitering fyra veckor efter operationen. Vidare finns det en pågående randomiserad kontrollerad internationell studie som syftar till att utvärdera effekten av multimodal prehabilitering - i termer av träning, näringsmässiga och psykologiska interventioner före kolorektal kirurgi hos vuxna, inte specifikt sköra patienter. Det finns också en pågående randomiserad kontrollerad studie - GERICO-studien - på sköra äldre patienter som får kemoterapi för kolorektal cancer med syftet att se om geriatrisk intervention påverkar resultatet.

Interventionsstudier som använder CGA och vård som en intervention för att förbättra resultatet för sköra äldre patienter har utförts i termer av höftfraktur och bukkirurgi, hittills med blandade resultat. En systematisk genomgång av dessa studier från 2017 drog slutsatsen att det finns ett behov av en större randomiserad multicenterstudie för att utvärdera eventuella fördelar med en sådan intervention för sköra äldre patienter inför operation.