Effect van CGA voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd zijn voor dikkedarmkanker - de CRC Frailty-studie

Colorectale kanker is de derde meest voorkomende vorm van kanker in Zweden met een incidentie van ongeveer 6000 nieuwe gevallen per jaar. Het treft vooral ouderen; 65 % van de patiënten bij wie colon- of endeldarmkanker wordt vastgesteld, is ouder dan 65 jaar en meer dan de helft is 70 jaar of ouder op het moment van de diagnose. Chirurgie is de voorkeursbehandeling voor colon- en endeldarmkanker om genezing te bereiken, soms in combinatie met radio- en/of chemotherapie. Met toenemende leeftijd krijgen veel patiënten andere medische aandoeningen die op hun beurt de algemene toestand van de patiënt kunnen beïnvloeden en zo hun kansen om te herstellen van kankerbehandeling verminderen.

Leeftijd is een bekende risicofactor voor postoperatieve complicaties. Verder is vastgesteld dat het beoordelen van kwetsbaarheid bij oudere patiënten een nauwkeurigere manier is om patiënten met een verhoogde kwetsbaarheid op te sporen. De laatste jaren is er steeds meer onderzoek gedaan naar kwetsbaarheid met betrekking tot verschillende medische aandoeningen en behandelingen. Er is ook veel onderzoek gedaan naar het concept kwetsbaarheid en chirurgie, en er is gedegen kennis van de impact van kwetsbaarheid op het resultaat na een operatie. Het is ook bekend dat oudere kwetsbare patiënten een hoger risico lopen op ernstige postoperatieve complicaties en morbiditeit in vergelijking met oudere niet-kwetsbare patiënten in termen van electieve chirurgie voor colon- en endeldarmkanker.

Er zijn verschillende instrumenten ontwikkeld en onderzocht om kwetsbaarheid vast te stellen en te meten. Een veelgebruikte definitie is het model van de accumulatie van tekorten, dat de verschillende ziekten en handicaps van een persoon bij elkaar optelt. Een veelgebruikt instrument op basis van dit concept is de Canadian Study of Health and Ageing (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS-9). Het maakt gebruik van een 9-punts instrument om kwetsbaarheid te beoordelen. Een score van 5 of hoger definieert kwetsbaarheid, en hoe hoger de score, hoe ernstiger de mate van kwetsbaarheid. Het instrument is uitgebreid bestudeerd en gevalideerd en hangt sterk samen met de mate van kwetsbaarheid zoals gemeten met veel uitgebreidere kwetsbaarheidsinstrumenten. Het instrument is eenvoudig in gebruik en weinig tijdrovend, waardoor het praktisch in de dagelijkse klinische praktijk te gebruiken is; waardoor het relevant is voor gebruik in klinische onderzoeken.

Zoals gezegd zijn er aanwijzingen dat de groep kwetsbare ouderen slechtere resultaten heeft na colorectale chirurgie dan oudere niet-kwetsbare patiënten. Uitgebreide Geriatrische Assessment (CGA) en zorg is een gevestigde en effectieve manier van gezondheidszorg. Het is bewezen dat het gunstig is voor de uitkomst na ziekenhuisopname voor de groep kwetsbare ouderen in verschillende andere settings. Een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd in Noorwegen evalueerde preoperatieve geriatrische beoordeling voorafgaand aan chirurgie voor colorectale kanker bij kwetsbare patiënten ≥ 65 jaar. De patiënten in de interventiegroep werden beoordeeld door een arts gespecialiseerd in ouderengeneeskunde die individueel advies gaf over medische veranderingen, bewegen, voeding etc. De mediane tijd van interventie vóór de operatie was zes dagen. De studie kon geen significante verschillen in postoperatieve complicaties aantonen. Afgezien van een korte tijdspanne voor de interventie, was de studie kleiner dan de aanvankelijke schatting, met in totaal 116 geïncludeerde patiënten. Er is nog een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd met betrekking tot prehabilitatie voorafgaand aan een operatie voor colorectale kanker bij kwetsbare patiënten, waarbij complicaties na 30 dagen werden geanalyseerd. De prehabilitatie in deze studie bestond vier weken voorafgaand aan de operatie uit lichaamsbeweging, voedings- en psychologische interventies en kon geen verschillen vaststellen in het aantal complicaties na 30 dagen in vergelijking met een groep die vier weken na de operatie revalidatie kreeg. Verder is er een lopende gerandomiseerde gecontroleerde internationale studie gericht op het evalueren van de impact van multimodale prehabilitatie - in termen van lichaamsbeweging, voeding en psychologische interventies voorafgaand aan colorectale chirurgie bij volwassenen, niet specifiek kwetsbare patiënten. Er is ook een lopende gerandomiseerde gecontroleerde studie - de GERICO-studie - bij kwetsbare oudere patiënten die chemotherapie krijgen voor colorectale kanker met als doel om te zien of geriatrische interventie de uitkomst beïnvloedt.

Interventiestudies waarbij CGA en zorg werden gebruikt als interventie om de uitkomst voor kwetsbare oudere patiënten te verbeteren, zijn uitgevoerd in termen van heupfracturen en abdominale chirurgie, tot nu toe met gemengde resultaten. Een systematische review van deze onderzoeken uit 2017 concludeerde dat er behoefte is aan een grotere gerandomiseerde multicenter studie om het mogelijke voordeel van een dergelijke interventie voor kwetsbare oudere patiënten voorafgaand aan de operatie te evalueren.