Masseter myofasciální úleva od bolesti po intramuskulární injekci botulotoxinu typu A.

Temporomandibulární poruchy (TMD) jsou druhým nejčastějším muskuloskeletálním onemocněním (po chronické bolesti dolní části zad) a týkají se bolesti a dysfunkce temporomandibulárního systému a jeho svalů, kloubů a souvisejících struktur. Prevalence TMD je 4-15 % u dospělých, kde myalgie je nejčastější formou TMD.

Diagnostická kritéria pro temporomandibulární poruchy (DC/TMD) byla zavedena v roce 2014 a používají se celosvětově pro klasifikaci TMD. Myalgie je druhá skupina poruch DC/TMD a je definována bolestí v žvýkací struktuře, která je modifikována pohybem čelisti, funkcí nebo parafunkcí, a známou bolestí v žvýkacím svalu (svalech) s palpací svalů nebo maximálním otevřením.

Myofaciální bolest je nejběžnější formou TMD, která postihuje asi polovinu pacientů na klinikách TMD. Myofasciální bolest je obvykle léčena konzervativní léčbou zahrnující okluzní, fyzikální a farmakologickou terapii. Neexistují však žádné důkazy o tom, která konzervativní léčba je v léčbě bolesti myalgie nejpřínosnější, zejména kvůli nedostatku randomizovaných kontrolovaných studií.

Botulotoxin A (BTX) je neurotoxin izolovaný z Clostridium botulinum. Injekcí do svalu dochází k účinku v presynaptickém spojení blokováním uvolňování acetylcholinu, což vede k oslabení svalové aktivity ovlivněním alfa a gama motorických neuronů. Klinický účinek nastává po 3-7 dnech po podání s dobou trvání až 4 měsíce. Účinek BTX se snižuje, když dojde k nové tvorbě synaptických spojení v důsledku pučení.

Regionální myofasciální bolest je charakterizována přítomností spouštěcích bodů a pro její léčbu byl použit BTX jako silný neurotoxin. Cochranův přehled však uvádí neprůkazné důkazy na podporu použití BTX v léčbě myofasciální bolesti. V dalším Cochranově přehledu o cervikální dystonii byla zjištěna významná zlepšení s poměrem šancí (OR) 20 % v celkovém skóre Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) po čtyřech týdnech (OR 4,69; 95% CI 2,06 až 10,69) a váženým průměrem rozdíl -5,92 (95% CI -9,61 až -2,23). Studie zkoumající účinek BTX na myalgii žvýkacích svalů byly shrnuty v systematických přehledech as neprůkaznými důkazy podporujícími účinek BTX. Metaanalýzy byly neprůkazné kvůli heterogenitě studií a metodologickým nedostatkům.

Existuje několik teorií, jak může BTX snížit myalgii. Za předpokladu, že myalgie je způsobena svalovou hyperaktivitou, BTX sníží hyperaktivitu a tím i bolest. V přítomnosti spouštěcích bodů ve svalu může BTX eliminovat spouštěče a poté snížit bolest. V případě svalové zánětlivé bolesti snižuje BTX svalovou aktivitu a může pak usnadnit redukci zánětu a následně i bolesti. To může být způsobeno blokováním uvolňování neurotransmiterů, jako je látka P a glutamát. Závěrem lze říci, že mechanismus, jak svalová paralýza snižuje bolest, není jasný.

Nevýhodou léčby BTX jsou potenciální vedlejší účinky, které nebyly zjištěny u jiných způsobů léčby bolesti myalgie. Menšími komplikacemi spojenými s jakoukoli intramuskulární injekcí jsou bolest, modřiny a otoky. U některých pacientů se rozvine silná bolest hlavy, svalová atrofie a paralýza v oblastech přilehlých k místu vpichu, což způsobuje Ptos, potíže s mluvením, polykáním a dýchacími potížemi. Při léčbě žvýkací myalgie není stanoven vztah rizika a přínosu.

Národní rada pro zdraví a sociální péči ve Švédsku nedoporučuje použití BTX k léčbě myofasciální bolesti kvůli nedostatečným vědeckým důkazům. Klíčové publikace o BTX pro léčbu bolesti čelistních svalů používají snížení intenzity bolesti jako primární měřítko, což může být neomalený parametr pro hodnocení léčebných účinků chronické bolesti.

Proto je potřeba prozkoumat účinky léčby BTX myalgie čelistního svalu ve vztahu k vedlejším účinkům pomocí souboru opatření, která mají být použita pro generování hypotéz.

Účelem této studie je pomoci zaplnit jednu z mezer ve znalostech a být cenným doplňkem ke zvýšení kvality léčby u skupiny lidí s diagnózou myalgie v žvýkacím systému.

Tato studie je zaměřena na zahrnutí celkem 48 subjektů s diagnózou myalgie. Polovina subjektů dostane jednu injekci botulotoxinu typu A do žvýkacího a spánkového svalu. Druhá polovina bude skupina s placebem, která dostane injekci NaCl na stejná místa.

Injekční léčba je oboustranně nezávislá na přítomnosti bilaterální nebo unilaterální myalgie.

Randomizační seznam je generován počítačem a každá randomizace by měla být vyvážena s tolika subjekty v léčené skupině jako v kontrolní skupině. Randomizace bude provedena v blocích po čtyřech. Randomizaci, která je zapečetěna v jednotlivých obálkách, provádí osoba, která není připojena k projektu a drží randomizační seznam uzamčený. Obálky obsahují randomizační číslo a popis látky, která má být injikována. Obálka se otevře bezprostředně před léčbou a poté, co jsou splněna všechna kritéria pro zařazení a kritéria pro vyloučení.

Poté, co zkoušející zkontroluje soulad s kritérii pro zařazení/vyloučení, studijní sestra připraví injekční stříkačky v samostatné místnosti podle informací na obálce randomizace. Otevřená randomizační obálka bude poté vložena do větší obálky, která bude zapečetěna a uložena v CRF-binderu. Injekční stříkačky pak budou poskytnuty vyšetřovateli, aniž by o jejich obsahu věděl.

Pro sběr dat se používá papírový formulář Case Report Form (CRF). Zkoušející musí zajistit, aby data byla zaregistrována a všechny opravy v CRF byly provedeny tak, jak je uvedeno v protokolu studie a v souladu s pokyny.

Studijní tým v každém centru tvoří zubní lékař a studijní sestra. Subjekty navštěvují kliniku při 3 předem definovaných příležitostech, jeden telefonát a jedno plánované vyhodnocení poštou.

Návštěva 1: Registrace, informace o předmětu a informovaný souhlas. Po kontrole kritérií pro zařazení a vyloučení je subjektu přiděleno registrační číslo. Klinické vyšetření provádí zubní lékař. Jsou rozdány dotazníky a deníky a pacient je poučen.

Návštěva 2: Tato návštěva se uskuteční 2 týdny po návštěvě při registraci. Provádí se základní klinické vyšetření. Dotazníky a deník se vrací. Po kontrole zařazovacích a vylučovacích kritérií je intervenční látka připravena podle randomizačního kódu a zubní lékař provede injekční ošetření. Předmět je instruován, jak vyplnit novou sadu dotazníků. Nežádoucí účinky jsou registrovány.

Hodnocení poštou: Dva týdny (+ 4 dny) po návštěvě 2. Pacient vrátí dotazníky a deníky poštou.

Telefonické vyhodnocení: Jeden měsíc (+ 1 týden) po návštěvě 2. Telefonický hovor. Nežádoucí účinky jsou registrovány.

Návštěva 3: Dva měsíce (+ 2 týdny) po návštěvě 2. Zubní lékař shromáždí dotazníky a deníky a provede klinické vyšetření. Předmět je pak absolvován v rámci studia. Nežádoucí účinky jsou registrovány. Pokud je nutná další léčba, provádí se mimo protokol studie.