Masseter myofascial -kivun lievitys lihaksensisäisen injektion jälkeen tyypin A botuliinitoksiinilla.

Temporomandibulaariset häiriöt (TMD) on toiseksi yleisin tuki- ja liikuntaelinsairaus (kroonisen alaselkäkivun jälkeen) ja viittaavat kipuun ja toimintahäiriöön temporomandibulaarisessa järjestelmässä ja sen lihaksissa, nivelissä ja niihin liittyvissä rakenteissa. TMD:n esiintyvyys on 4-15 % aikuisten keskuudessa, missä myalgia on yleisin TMD:n muoto.

Temporomandibulaaristen häiriöiden diagnostiset kriteerit (DC/TMD) otettiin käyttöön vuonna 2014, ja sitä käytetään maailmanlaajuisesti TMD:n luokittelussa. Myalgia on toinen ryhmä DC/TMD:n häiriöitä, ja se määritellään puremisrakenteessa olevalla kivulla, jota leuan liike, toiminta tai paratoiminta muuttaa, ja tuttu kipu puremislihaksessa (lihaksissa) joko lihaksen tunnustelun tai maksimiaukon kanssa.

Myofasiaalinen kipu on TMD:n yleisin muoto, ja se vaikuttaa noin puoleen TMD-klinikoilla olevista potilaista. Myofaskiaalista kipua hoidetaan yleensä konservatiivisella hoidolla, joka sisältää okklusaalisia, fysikaalisia ja farmakologisia hoitoja. Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, mikä konservatiivinen hoito on hyödyllisin myalgiakivun hoidossa, mikä johtuu pääasiassa satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten puutteesta.

Botuliinitoksiini A (BTX) on Clostridium botulinumista eristetty hermotoksiini. Lihakseen ruiskutettuna vaikutus tapahtuu presynaptisessa liitoksessa estämällä asetyylikoliinin vapautumisen, mikä johtaa lihastoiminnan heikkenemiseen vaikuttamalla alfa- ja gammamotorisiin hermosoluihin. Kliininen vaikutus ilmenee 3-7 päivän kuluttua annosta ja kestää enintään 4 kuukautta. BTX-vaikutus heikkenee, kun itämisen seurauksena syntyy uusia synaptisia yhteyksiä.

Alueelliselle myofaskiaaliselle kivulle on ominaista triggerpisteiden läsnäolo, ja sen hoitoon on käytetty voimakkaana neurotoksiinina BTX:tä. Cochrane-katsauksessa raportoitiin kuitenkin epäselviä todisteita BTX:n käytön tukemisesta myofaskiaalisen kivun hoidossa. Toisessa Cochrane-katsauksessa kohdunkaulan dystoniasta havaittiin merkittäviä parannuksia 20 %:n kertoimella (OR) Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) -kokonaispisteissä neljän viikon jälkeen (OR 4,69; 95 % CI 2,06-10,69) ja painotettu keskiarvo. ero -5,92 (95 % CI -9,61 - -2,23). Tutkimukset, joissa tutkitaan BTX:n vaikutusta pureskelulihasten myalgiaan, on koottu systemaattisiin katsauksiin ja epäselvillä todisteilla BTX:n vaikutuksen tukemiseksi. Meta-analyysit olivat epäselviä tutkimusten heterogeenisyyden ja metodologisten puutteiden vuoksi.

On olemassa useita teorioita siitä, kuinka BTX voi vähentää myalgiaa. Olettaen, että myalgia johtuu lihasten yliaktiivisuudesta, BTX vähentää hyperaktiivisuutta ja siten kipua. Jos lihaksessa on liipaisupisteitä, BTX voi poistaa liipaisimet ja sitten vähentää kipua. Lihastulehduskivun tapauksessa BTX vähentää lihasten aktiivisuutta ja voi sitten helpottaa tulehduksen ja siten kivun vähentämistä. Tämä voi johtua välittäjäaineiden, kuten substanssi P ja glutamaatin, vapautumisen estämisestä. Yhteenvetona voidaan todeta, että mekanismi, jolla lihashalvaus vähentää kipua, ei ole selvä.

BTX-hoidon haittana ovat mahdolliset sivuvaikutukset, joita ei löydy muista myalgiakivun hoidoista. Lihaksensisäiseen injektioon liittyvät pienet komplikaatiot ovat kipu, mustelmat ja turvotus. Joillekin potilaille kehittyy vakavaa päänsärkyä, lihasten surkastumista ja halvaantumista pistoskohdan viereisillä alueilla, mikä aiheuttaa ptosia, puhe-, nielemis- ja hengitysvaikeuksia. Riski-hyötysuhdetta ei pystytä selvittämään hoidettaessa pureskelumyalgiaa.

Ruotsin terveys- ja hyvinvointilautakunta ei suosittele BTX:n käyttöä myofaskiaalisen kivun hoitoon riittämättömän tieteellisen näytön vuoksi. Tärkeimmät BTX-julkaisut leuan lihaskivun hoitoon käyttävät kivun voimakkuuden vähentämistä ensisijaisena mittana, joka voi olla tylppä parametri arvioitaessa kroonisen kivun hoitovaikutuksia.

Siksi on tarpeen tutkia leukalihasten myalgian BTX-hoidon vaikutuksia suhteessa sivuvaikutuksiin käyttämällä hypoteesien luomiseen käytettävää toimenpidesarjaa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on auttaa täyttämään yksi tiedon puute ja olla arvokas lisä parantamaan hoitojen laatua ryhmälle, jolla on diagnosoitu lihassärky puremisjärjestelmässä.

Tämä tutkimus on suunnattu kattamaan yhteensä 48 koehenkilöä, joilla on myalgiadiagnoosi. Puolet koehenkilöistä saa yhden tyypin A botuliinitoksiiniruiskeen purema- ja ohimolihaksiinsa. Toinen puoli on plaseboryhmä, joka saa NaCl-injektion samoihin kohtiin.

Injektiohoito tehdään kahdenvälisesti riippumattomaksi kahden- tai yksipuolisen myalgian esiintymisestä.

Satunnaistuslista luodaan tietokoneella, ja jokainen satunnaistaminen tulee tasapainottaa niin monella kohteella hoitoryhmässä kuin kontrolliryhmässä. Satunnaistaminen tehdään neljän kappaleen lohkoissa. Yksittäisiin kirjekuoreihin suljetun satunnaistamisen suorittaa henkilö, joka ei ole hankkeessa sitoutunut ja pitää satunnaistuslistan lukittuna. Kirjekuoret sisältävät satunnaistusnumeron ja kuvauksen ruiskutettavasta aineesta. Kirjekuori avataan välittömästi ennen hoitoa ja sen jälkeen, kun kaikki sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit on täytetty.

Kun tutkija on tarkistanut kohdistuksen mukaanotto-/poissulkemiskriteereihin, tutkimushoitaja valmistelee ruiskut erillisessä huoneessa satunnaiskirjekuoren tietojen mukaan. Avattu satunnaistuskuori laitetaan sitten suurempaan kirjekuoreen, joka suljetaan ja varastoidaan CRF-sideaineeseen. Tämän jälkeen ruiskut toimitetaan tutkijalle hänen tietämättään niiden sisällöstä.

Tiedonkeruussa käytetään paperipohjaista tapausraporttilomaketta (CRF). Tutkijan tulee varmistaa, että tiedot rekisteröidään ja mahdolliset korjaukset CRF:ään tehdään tutkimuspöytäkirjan mukaisesti ja ohjeiden mukaisesti.

Jokaisen keskuksen tutkimusryhmä koostuu hammaslääkäristä ja opintosairaanhoitajasta. Koehenkilöt vierailevat klinikalla 3 ennalta määrättyä kertaa, yksi puhelinsoitto ja yksi postitse ajoitettu arviointi.

Vierailu 1: Ilmoittautuminen, aihetiedot ja tietoinen suostumus. Kun osallistumis- ja poissulkemiskriteerit on tarkistettu, koehenkilölle annetaan ilmoittautumisnumero. Kliinisen tutkimuksen tekee hammaslääkäri. Kyselylomakkeet ja päiväkirjat jaetaan ja potilasta opastetaan.

Vierailu 2: Tämä käynti tehdään 2 viikkoa ilmoittautumiskäynnin jälkeen. Perustason kliininen tutkimus tehdään. Kyselylomakkeet ja päiväkirja palautetaan. Sisällytys- ja poissulkemiskriteerien tarkistamisen jälkeen interventioaine valmistetaan satunnaiskoodin mukaisesti ja hammaslääkäri suorittaa injektiohoidon. Kohdetta opastetaan uuden kyselylomakkeen täyttämiseen. Haittatapahtumat on rekisteröity.

Arviointi postitse: Kaksi viikkoa (+ 4 päivää) käynnin 2 jälkeen. Potilas palauttaa kyselylomakkeet ja päiväkirjat pintapostituksella.

Puhelinarviointi: Kuukausi (+ 1 viikko) käynnin jälkeen 2. Puhelinsoitto. Haittatapahtumat on rekisteröity.

Käynti 3: Kaksi kuukautta (+ 2 viikkoa) käynnin 2 jälkeen. Hammaslääkäri kerää kyselylomakkeet ja päiväkirjat ja tehdään kliininen tutkimus. Aine valmistuu sitten tutkimuksen puitteissa. Haittatapahtumat on rekisteröity. Jos lisähoitoa tarvitaan, se tehdään tutkimusprotokollan ulkopuolella.