Vliv spoléhání se na historické počty eozinofilů v krvi na předepisování IKS od GOLD 2019 Prahové hodnoty u CHOPN (BECCOPD)

U pacientů s CHOPN předpovídá vyšší počet eozinofilů v krvi (BEC) větší snížení středně těžkých a těžkých exacerbací v reakci na léčbu inhalačními kortikosteroidy (ICS). Strategie Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2019) doporučuje použití BEC jako vodítko pro léčbu IKS a uvádí, že hladiny eozinofilů nad 300 buněk/μl mohou pomoci identifikovat pacienty, kteří reagují, a řídí počáteční duální terapii, s „malým nebo žádným účinkem při BEC < 100 buněk/μl". Směrnice National Institute for Health and Care Excellence (NICE) COPD 2018 uvádí, že vyšší BEC je spojena s odpovědí na ICS, ale nespecifikuje prahovou hodnotu. Dřívější post hoc analýza rizika a přínosu naznačovala, že při nižších úrovních BEC je poškození IKS v důsledku pneumonie větší než přínos snížení těžkých exacerbací.

Souvislost mezi BEC a snížením frekvence exacerbací je založena na BEC měřeném, když je pacient klinicky stabilní. Přechodná eozinopenie (BEC < 50 buněk/μl) během těžké exacerbace je extrémně častá. V kombinovaných studiích dušnosti, eosinopenie, konsolidace, acidémie a fibrilace síní (DECAF) byla při přijetí přítomna eozinopenie u 1 340 z 2 645 těžkých exacerbací CHOPN (ECOPD) a je spojena s delší délkou pobytu (kombinovaná kohorta DECAF). : medián rozdílu 1 den, p<0,001 nepublikovaných údajů) a vyšší hospitalizační a jednoroční mortalita. Přestože dochází k exacerbacím eozinofilní CHOPN, celkový BEC během středně těžké nebo těžké exacerbace je nižší než stabilní stav. U ECOPD řízené v intenzivní péči je nízká BEC spojena s vyššími skóre akutní fyziologie, věku, hodnocení chronického zdraví II (APACHE II), četností septického šoku a mortalitou. BEC jsou také potlačeny během jiných akutních onemocnění, zejména sepse. Neuvědomění si, že BEC jsou často potlačeny během akutního onemocnění ve srovnání se stabilním stavem, může vést k tomu, že léčba IKS bude nevhodně pozastavena. Bohužel, zatímco účinek eozinofilů na exacerbaci je dobře znám, účinek exacerbací a jiných akutních onemocnění na eozinofily je podceňován. Jak NICE, tak GOLD nezmiňují, zda by měla být BEC prospektivně měřena, když jsou pacienti stabilní (odrážející důkazy RCT), nebo zda je přijatelné spoléhat se na historické hodnoty.

V běžné praxi se někteří lékaři spoléhají na předchozí BEC, aby se vyhnuli zpoždění v rozhodnutí o léčbě. Řada těchto historických počtů bude provedena během nemoci, což podhodnocuje stabilizovaný stav BEC pacientů. Naopak CHOPN je spojena s multimorbiditou a BEC může být požadována i z jiných důvodů, než je akutní onemocnění. Použití nejvyššího BEC z více měření v předchozích 24 měsících proto může lépe souhlasit se stabilními stavy.

Primárním cílem této studie je zhodnotit spolehlivost použití BEC během předchozích 24 měsíců k posouzení eozinofilního fenotypu CHOPN na obou prahových hodnotách GOLD. Primární výsledek bude založen na použití nejvyššího z alespoň tří BEC. Sekundární výstupy zahrnují a) míru shody mezi základním stabilním stavem BEC a průměrnou i nejvyšší BEC za předchozích 24 měsíců, b) vliv počtu dostupných měření BEC a c) vliv omezení časového rámce od 24. měsíců do předchozích 12 měsíců.

Zatímco BEC je relativně stabilní v průběhu týdnů a měsíců, shoda klesá v delších časových rámcích. BEC je také spojena se závažností onemocnění, což poskytuje další důkaz, že fenotyp eozinofilů CHOPN se může v průběhu času měnit. Jako průzkumná analýza budou hledána období trvalé změny fenotypu eozinofilů a bude hodnocen vztah mezi fenotypem eozinofilů a charakteristikami pacienta a medikací (včetně profylaktického azithromycinu). Nedávná práce naznačuje, že nízký poměr eosinofilů k bazofilům předpovídá riziko exacerbace a mortalitu, zatímco vysoký poměr neutrofilů k lymfocytům souvisí se závažností onemocnění, exacerbacemi a mortalitou.

Vyšetřovatelé také posoudí vztahy mezi závislými proměnnými stabilním stavem absolutního počtu eozinofilů a bazofilů a poměry eozinofilů k bazofilům a neutrofilů k lymfocytům a následující klinické výsledky: a) středně těžké a těžké exacerbace a b) mortalita.

Význam pro NHS

1. Tato studie bude hodnotit variace v BEC měřené jak během stabilního stavu, tak během akutního onemocnění u pacientů s CHOPN. Vyšetřovatelé předpokládají, že výsledky pomohou zabránit nevhodnému odmítnutí terapie IKS kvůli spoléhání se na BEC odebrané v případě, že se pacientovi nedaří.

   Jak doporučení NICE pro CHOPN, tak prohlášení o strategii GOLD vhodně doporučují, aby BEC pomáhal nasměrovat léčbu CHOPN IKS, ale nezdůrazňují, že důkazy podporující toto doporučení jsou založeny pouze na BEC měřeném, když je pacient stabilní. BEC jsou potlačeny během mnoha akutních onemocnění, včetně těžkých exacerbací CHOPN, a právě během těchto epizod jsou s největší pravděpodobností prováděny krevní testy. Spoléhání se na BEC odebrané během takových epizod může vést k nevhodnému odmítnutí léčby IKS a zvýšenému riziku středně těžké a těžké ECOPD.

2. Tato studie určí, zda nejvyšší z alespoň tří BEC naměřených za předchozích 24 měsíců poskytuje přijatelnou úroveň shody se stabilním stavem BEC z hlediska volby léčby IKS. V analýze citlivosti vyšetřovatelé posoudí vliv použití střední hodnoty spíše než nejvyšší BEC, počet dostupných BEC a časový rámec na tento výsledek.

Ve světě realistické medicíny je ve většině případů nepravděpodobné, že by se ve většině případů podařilo zajistit, aby pacient navštívil svou ordinaci praktického lékaře nebo nemocniční kliniku za účelem měření BEC, když je stabilizovaný, a poté se vrátil, když je výsledek k dispozici před rozhodnutím o léčbě. Často je však k dispozici několik předchozích BEC a některé byly pravděpodobně měřeny během zotavování nebo odebrány v jiných časech, kdy byl pacient stabilní. Klinické systémy používané v primární a sekundární péči umožňují shromáždit všechny předchozí BEC dostupné pro pacienta a zobrazit je na obrazovce pouhým kliknutím na jediné měření eozinofilů. Výsledek této studie bude informovat klinické lékaře o úrovni jistoty, kterou několik historických BEC poskytuje s ohledem na rozhodnutí o léčbě IKS.