Historiallisiin veren eosinofiilimääriin riippuvuuden vaikutus GOLD 2019 -kynnysten määräämiseen keuhkoahtaumatautiin (BECCOPD)

Keuhkoahtaumatautipotilailla korkea veren eosinofiilien määrä (BEC) ennustaa keskivaikeiden ja vaikeiden pahenemisvaiheiden suurempaa vähenemistä vasteena inhaloitavalle kortikosteroidihoidolle (ICS). Globaalissa kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden strategiassa (GOLD 2019) suositellaan BEC:n käyttöä ICS-hoidon ohjaamiseen ja todetaan, että yli 300 solua/μl oleva eosinofiilitaso voi auttaa tunnistamaan vasteen saajia, ohjaamaan alkuperäistä kaksoisterapiaa, joilla on "vähän tai ei lainkaan vaikutusta" BEC < 100 solua/μl". National Institute for Health and Care Excellence (NICE) COPD 2018 -ohjeessa todetaan, että korkeampi BEC liittyy ICS-vasteeseen, mutta ei määrittele kynnystä. Aikaisempi post hoc riski-hyötyanalyysi osoitti, että alhaisemmilla BEC-tasoilla keuhkokuumeesta johtuva ICS:n haitta on suurempi kuin vakavan pahenemisen vähenemisen hyöty.

BEC:n ja pahenemistaajuuden vähenemisen välinen yhteys perustuu potilaan kliinisesti vakaana mitattuun BEC-arvoon. Ohimenevä eosinopenia (BEC < 50 solua/μl) vakavan pahenemisvaiheen aikana on erittäin yleistä. Hengenahdistus-, eosinopenia-, konsolidaatio-, asidemia- ja eteisvärinä (DECAF) -pisteiden johtamis- ja validointitutkimuksissa yhdistettynä eosinopeniaa esiintyi vastaanoton yhteydessä 1 340:ssä 2 645:stä keuhkoahtaumatautien (ECOPD) vakavasta pahenemisesta, ja siihen liittyy pidempi yhdistetty oleskeluaika (DECAF). : eron mediaani 1 päivä, p < 0,001 julkaisematonta dataa) ja korkeampi kuolleisuus sairaalassa ja yhden vuoden aikana. Vaikka eosinofiilisiä keuhkoahtaumatautien pahenemisvaiheita esiintyy, yleinen BEC keskivaikean tai vaikean pahenemisvaiheen aikana on alhaisempi kuin vakaa tila. Tehohoidossa hoidetussa ECOPD:ssä alhainen BEC liittyy korkeampiin akuutin fysiologian, iän, kroonisen terveyden arvioinnin II (APACHE II) pisteisiin, septisen sokin määrään ja kuolleisuuteen. BEC-arvot estyvät myös muiden akuuttien sairauksien, erityisesti sepsiksen, aikana. Jos ei tunnusteta, että BEC-arvot usein tukahdutetaan akuutin sairauden aikana verrattuna vakaaseen tilaan, se voi johtaa ICS-hoidon epäasianmukaiseen keskeyttämiseen. Vaikka eosinofiilien vaikutus pahenemiseen tunnetaankin hyvin, pahenemisen ja muiden akuuttien sairauksien vaikutusta eosinofiileihin ei valitettavasti arvosteta. Sekä NICE että GOLD eivät mainitse, pitäisikö BEC mitata prospektiivisesti, kun potilaat ovat vakaat (heijastaen RCT-näyttöä), vai onko historiallisiin arvoihin luottaminen hyväksyttävää.

Rutiinikäytännössä jotkut lääkärit luottavat aikaisempiin BEC-arvoihin välttääkseen hoitopäätösten viivästymisen. Monet näistä historiallisista laskelmista on otettu sairauden aikana, mikä aliarvioi potilaiden vakaan tilan BEC:n. Toisaalta keuhkoahtaumatauti liittyy multimorbiditeettiin, ja BEC:tä voidaan pyytää muista syistä kuin akuutin sairauden vuoksi. Useiden mittausten korkeimman BEC-arvon käyttäminen edellisten 24 kuukauden aikana voi siksi olla parempi sopia vakaasta tilasta.

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida BEC:n käytön luotettavuutta edellisten 24 kuukauden aikana COPD-eosinofiilien fenotyypin arvioimiseksi molemmilla GOLD-kynnyksillä. Ensisijainen tulos perustuu korkeimman vähintään kolmen BEC:n käyttöön. Toissijaisia ​​tuloksia ovat a) perusviivan vakaan tilan BEC:n ja sekä keskimääräisen että korkeimman BEC:n välinen sopimustaso edellisten 24 kuukauden ajalta, b) käytettävissä olevien BEC-mittausten määrän vaikutus ja c) vaikutus aikakehyksen rajoittamiseen 24:stä. kuukautta edelliseen 12 kuukauteen.

Vaikka BEC on suhteellisen vakaa viikkoja ja kuukausia, sopimus heikkenee pidemmällä aikavälillä. BEC liittyy myös taudin vakavuuteen, mikä tarjoaa lisätodisteita siitä, että COPD:n eosinofiilien fenotyyppi voi muuttua ajan myötä. Tutkivana analyysinä etsitään jaksoja, joissa eosinofiilien fenotyyppi on muuttunut pysyvästi, ja arvioidaan eosinofiilien fenotyypin ja potilaan ominaisuuksien ja lääkityksen (mukaan lukien profylaktinen atsitromysiini) suhdetta. Viimeaikainen tutkimus viittaa siihen, että alhainen eosinofiilien ja basofiilien välinen suhde ennustaa pahenemisriskiä ja kuolleisuutta, kun taas korkea neutrofiilien ja lymfosyyttien välinen suhde liittyy taudin vaikeusasteeseen, pahenemiseen ja kuolleisuuteen.

Tutkijat arvioivat myös riippuvien muuttujien stabiilin tilan absoluuttisen eosinofiili- ja basofiilimäärän sekä eosinofiilien ja basofiilien sekä neutrofiilien ja lymfosyyttien välisiä suhteita sekä seuraavia kliinisiä tuloksia: a) kohtalaiset ja vaikeat pahenemisvaiheet ja b) kuolleisuus.

Tärkeää NHS:lle

1. Tässä tutkimuksessa arvioidaan keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden BEC:n vaihtelua sekä vakaan tilan että akuutin sairauden aikana. Tutkijat odottavat, että tulokset auttavat estämään ICS-hoidon epäasianmukaisen kieltämisen, joka johtuu BEC-näytteen luottamisesta, kun potilas voi huonosti.

   Sekä NICE COPD -ohjeissa että GOLD-strategialausunnossa suositellaan asianmukaisesti, että BEC:n tulisi auttaa ohjaamaan ICS-hoitoa keuhkoahtaumatautiin, mutta ei painoteta, että tätä neuvoa tukeva näyttö perustuu yksinomaan BEC:iin, joka mitataan potilaan ollessa vakaa. BEC-arvot estyvät monien akuuttien sairauksien aikana, mukaan lukien keuhkoahtaumatautien vakavat pahenemisvaiheet, ja juuri näiden jaksojen aikana verikokeita otetaan todennäköisimmin. Luottaminen BEC-näytteeseen tällaisten jaksojen aikana voi johtaa epäasianmukaiseen ICS-hoidon kieltämiseen ja lisääntyneeseen kohtalaisen ja vaikean ECOPD:n riskiin.

2. Tämä tutkimus määrittää, tarjoaako korkein vähintään kolmesta BEC:stä, joka on mitattu edellisen 24 kuukauden aikana, hyväksyttävän tason yhtäpitävyys vakaan tilan BEC:n kanssa ICS-hoidon valinnan kannalta. Herkkyysanalyysissä tutkijat arvioivat keskiarvon käytön vaikutuksen korkeimman BEC:n sijasta, käytettävissä olevien BEC-arvojen määrää ja aikakehystä tähän tulokseen.

Realistisen lääketieteen maailmassa on epätodennäköistä, että potilas käy yleislääkärin vastaanotolla tai sairaalan klinikalla mittaamaan BEC-arvoa, kun hän on vakaa, ja palaa sitten, kun tulos on saatavilla ennen hoitopäätöksen tekemistä. Usein on kuitenkin saatavilla useita aikaisempia BEC:itä, ja osa niistä on todennäköisesti mitattu toipumisen aikana tai otettu muina aikoina, kun potilas oli vakaa. Perus- ja toissijaisessa hoidossa käytetyt kliiniset järjestelmät mahdollistavat kaikkien aiempien potilaan käytettävissä olevien BEC-tietojen keräämisen ja näyttämisen näytöllä yksinkertaisesti napsauttamalla yhtä eosinofiilimittausta. Tämän tutkimuksen tulokset kertovat kliinikoille siitä varmuuden tasosta, jonka useat historialliset BEC:t tarjoavat ICS-hoitopäätöksistä.