Påvirkning av avhengighet av historiske blod-eosinofiltall på ICS-forskrivning etter GOLD 2019-terskler i KOLS (BECCOPD)

Hos pasienter med KOLS forutsier høyere blod-eosinofiltall (BEC) en større reduksjon i moderate og alvorlige eksaserbasjoner som respons på inhalasjonskortikosteroidbehandling (ICS). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-strategien (GOLD 2019) anbefaler bruk av BEC for å veilede ICS-terapi og sier at eosinofilnivåer over 300 celler/μL kan hjelpe til med å identifisere respondere, veilede initial dobbel terapi, med "liten eller ingen effekt på en BEC < 100 celler/μL". National Institute for Health and Care Excellence (NICE) COPD 2018-retningslinje sier at en høyere BEC er assosiert med ICS-respons, men angir ingen terskel. En tidligere post hoc risiko-nytte-analyse antydet at ved lavere nivåer av BEC er skaden av ICS på grunn av lungebetennelse større enn fordelen med alvorlig reduksjon av forverring.

Sammenhengen mellom BEC og reduksjon i eksacerbasjonsfrekvens er basert på BEC målt når pasienten er klinisk stabil. Forbigående eosinopeni (BEC < 50 celler/μL) under alvorlig eksaserbasjon er ekstremt vanlig. I Dyspnea, Eosinopenia, Consolidation, Acidemi and atrial Fibrillation (DECAF) poengavledning og valideringsstudier kombinert, var eosinopeni tilstede ved innleggelse i 1 340 av 2 645 alvorlige forverringer av KOLS (ECOPD) og er assosiert med lengre kombinert liggetid (cohortDECAF) : median forskjell 1 dag, p<0,001 upubliserte data), og høyere sykehus- og ettårsdødelighet. Selv om eosinofile KOLS-eksaserbasjoner forekommer, er total BEC under moderat eller alvorlig forverring lavere enn stabil tilstand. I ECOPD administrert i kritisk pleie er lav BEC assosiert med høyere score for akutt fysiologi, alder, kronisk helseevaluering II (APACHE II), rate av septisk sjokk og dødelighet. BEC undertrykkes også under andre akutte sykdommer, spesielt sepsis. Unnlatelse av å erkjenne at BEC ofte undertrykkes under akutt sykdom sammenlignet med stabil tilstand, kan føre til at ICS-behandling blir upassende tilbakeholdt. Dessverre, mens effekten av eosinofiler på forverring er godt anerkjent, er effekten av forverring og andre akutte sykdommer på eosinofiler undervurdert. Både NICE og GOLD unnlater å nevne om BEC skal måles prospektivt når pasienter er stabile (som gjenspeiler RCT-bevis), eller om avhengighet av historiske verdier er akseptabelt.

I rutinepraksis stoler noen klinikere på tidligere BEC-er for å unngå forsinkelser i behandlingsbeslutninger. En rekke av disse historiske tellingene vil ha blitt tatt under sykdom, og undervurderer pasientenes stabile tilstand BEC. Omvendt er KOLS assosiert med multimorbiditet, og BEC kan bli bedt om av andre grunner enn akutt sykdom. Å bruke den høyeste BEC fra flere mål i de foregående 24 månedene kan derfor stemme bedre med stabile statstall.

Hovedmålet med denne studien er å vurdere påliteligheten av å bruke BEC i løpet av de foregående 24 månedene for å vurdere KOLS eosinofil fenotype ved begge GOLD-terskler. Det primære resultatet vil være basert på å bruke det høyeste av minst tre BEC. Sekundære utfall inkluderer a) nivået av samsvar mellom baseline stabil tilstand BEC og både gjennomsnittlig og høyeste BEC over de foregående 24 månedene, b) påvirkningen av antall tilgjengelige BEC-tiltak og c) effekten av å begrense tidsrammen fra 24 måneder til de foregående 12 månedene.

Mens BEC er relativt stabil over uker og måneder, avtar enigheten over lengre tidsrammer. BEC er også assosiert med sykdommens alvorlighetsgrad, noe som gir ytterligere bevis på at KOLS eosinofil fenotype kan endre seg over tid. Som en eksplorativ analyse vil det søkes etter perioder med vedvarende endring i eosinofil fenotype, og forholdet mellom eosinofil fenotype og pasientkarakteristikker og medisinering (inkludert profylaktisk azitromycin) vil bli vurdert. Nyere arbeid tyder på at et lavt forhold mellom eosinofil og basofil forutsier eksacerbasjonsrisiko og dødelighet, mens et høyt forhold mellom nøytrofil og lymfocytt er relatert til sykdommens alvorlighetsgrad, forverringer og dødelighet.

Forskerne vil også vurdere relasjonene mellom de avhengige variablene stabil tilstand absolutt eosinofil- og basofil-tall og både eosinofil til basofil og nøytrofil til lymfocytt-forhold og følgende kliniske utfall: a) moderate og alvorlige eksaserbasjoner og b) dødelighet.

Viktig for NHS

1. Denne studien vil vurdere variasjonen i BEC målt under både stabil tilstand og akutt sykdom hos pasienter med KOLS. Etterforskerne forventer at resultatene vil bidra til å forhindre upassende avvisning av ICS-terapi på grunn av avhengighet av BEC-prøver når en pasient er uvel.

   Både NICE COPD-retningslinjer og GOLD-strategierklæringen anbefaler på riktig måte at BEC skal hjelpe til med å styre ICS-terapi ved KOLS, men unnlater å understreke at bevisene som støtter disse rådene utelukkende er basert på BEC målt når pasienten er stabil. BEC undertrykkes under mange akutte sykdommer, inkludert alvorlige forverringer av KOLS, og det er under disse episodene det er mest sannsynlig at blodprøver tas. Å stole på BEC-prøver under slike episoder kan føre til upassende avvisning av ICS-behandling og økt risiko for moderat og alvorlig EKOL.

2. Denne studien vil avgjøre om den høyeste av minst tre BEC målt over de foregående 24 månedene gir et akseptabelt nivå av samsvar med stabil tilstand BEC når det gjelder valg av ICS-behandling. I en sensitivitetsanalyse vil etterforskerne vurdere påvirkningen av å bruke gjennomsnitt i stedet for høyeste BEC, antall tilgjengelige BEC og tidsramme på dette utfallet.

I en verden av realistisk medisin er det usannsynlig at en pasient kommer til fastlegepraksisen eller sykehusklinikken for måling av BEC når de er stabile, og deretter kommer tilbake når resultatet er tilgjengelig før en behandlingsbeslutning er tatt. Imidlertid er flere tidligere BEC ofte tilgjengelige, og noen har sannsynligvis blitt målt under restitusjon eller tatt på andre tidspunkter da pasienten var stabil. De kliniske systemene som brukes i primær- og sekundærhelsetjenesten gjør at alle tidligere BEC tilgjengelig for en pasient kan samles og vises på skjermen ved å klikke på en enkelt eosinofil måling. Resultatet av denne studien vil informere klinikere om nivået av sikkerhet som flere historiske BEC gir med hensyn til beslutninger om ICS-behandling.