Wpływ polegania na historycznej liczbie eozynofili we krwi na przepisywanie ICS według progów GOLD 2019 w POChP (BECCOPD)

U pacjentów z POChP wyższa liczba eozynofili we krwi (BEC) przewiduje większą redukcję umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń w odpowiedzi na terapię wziewnymi kortykosteroidami (ICS). Strategia Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2019) zaleca stosowanie BEC do kierowania terapią ICS i stwierdza, że ​​poziom eozynofili powyżej 300 komórek/μl może pomóc w identyfikacji osób odpowiadających na leczenie, prowadząc początkową podwójną terapię, z „niewielkim lub żadnym skutkiem przy BEC < 100 komórek/μL". Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) COPD 2018 stwierdzają, że wyższy BEC jest związany z odpowiedzią ICS, ale nie określa progu. Wcześniejsza analiza post hoc stosunku korzyści do ryzyka sugerowała, że ​​przy niższych poziomach BEC szkodliwość ICS spowodowana zapaleniem płuc jest większa niż korzyść wynikająca ze zmniejszenia ciężkiego zaostrzenia.

Związek między BEC a zmniejszeniem częstości zaostrzeń opiera się na BEC mierzonym, gdy pacjent jest klinicznie stabilny. Przejściowa eozynopenia (BEC < 50 komórek/μl) podczas ciężkiego zaostrzenia jest niezwykle częsta. W połączonych badaniach wyprowadzania i walidacji punktacji dotyczącej duszności, eozynopenii, konsolidacji, kwasicy i migotania przedsionków (DECAF) eozynopenia występowała przy przyjęciu w 1340 z 2645 ciężkich zaostrzeń POChP (ECOPD) i wiązała się z dłuższym pobytem w szpitalu (łączne kohorty DECAF : mediana różnicy 1 dzień, p<0,001 dane niepublikowane) oraz wyższa śmiertelność wewnątrzszpitalna i roczna. Chociaż zdarzają się zaostrzenia eozynofilowej POChP, ogólny BEC podczas umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia jest niższy niż w stanie stabilnym. W przypadku ECOPD leczonego w warunkach intensywnej terapii niski poziom BEC jest związany z wyższymi wynikami oceny ostrej fizjologii, wieku, przewlekłego stanu zdrowia II (APACHE II), częstością wstrząsu septycznego i śmiertelnością. BEC są również tłumione podczas innych ostrych chorób, zwłaszcza posocznicy. Brak rozpoznania, że ​​BEC są często tłumione podczas ostrej choroby w porównaniu ze stanem stabilnym, może prowadzić do niewłaściwego wstrzymania terapii ICS. Niestety, podczas gdy wpływ eozynofili na zaostrzenia jest dobrze poznany, wpływ zaostrzeń i innych ostrych chorób na eozynofile jest niedoceniany. Zarówno NICE, jak i GOLD nie wspominają, czy BEC należy mierzyć prospektywnie, gdy pacjenci są stabilni (odzwierciedlając dowody z RCT), czy też można polegać na wartościach historycznych.

W rutynowej praktyce niektórzy klinicyści polegają na wcześniejszych BEC, aby uniknąć opóźnień w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Wiele z tych historycznych zliczeń zostało wykonanych podczas choroby, zaniżając BEC w stanie stabilnym pacjentów. I odwrotnie, POChP wiąże się z wielochorobowością, a BEC może być wymagane z powodów innych niż ostra choroba. Wykorzystanie najwyższego BEC z wielu miar w ciągu ostatnich 24 miesięcy może zatem lepiej zgadzać się z liczbą stanów stabilnych.

Głównym celem tego badania jest ocena wiarygodności stosowania BEC w ciągu ostatnich 24 miesięcy do oceny fenotypu eozynofili POChP przy obu progach GOLD. Podstawowy wynik będzie oparty na użyciu najwyższego z co najmniej trzech BEC. Wyniki drugorzędne obejmują a) poziom zgodności między wyjściowym stabilnym BEC a zarówno średnią, jak i najwyższą BEC w ciągu ostatnich 24 miesięcy, b) wpływ liczby dostępnych miar BEC oraz c) efekt ograniczenia przedziału czasowego od 24 miesięcy miesięcy do poprzednich 12 miesięcy.

Podczas gdy BEC jest stosunkowo stabilny w ciągu tygodni i miesięcy, porozumienie słabnie w dłuższych ramach czasowych. BEC wiąże się również z ciężkością choroby, dostarczając dalszych dowodów na to, że fenotyp eozynofili POChP może zmieniać się w czasie. W ramach analizy eksploracyjnej poszukiwane będą okresy utrzymującej się zmiany fenotypu eozynofilów i oceniany będzie związek między fenotypem eozynofili a charakterystyką pacjenta i przyjmowanymi lekami (w tym profilaktyczną azytromycyną). Ostatnie prace sugerują, że niski stosunek eozynofilów do bazofilów przewiduje ryzyko zaostrzenia i śmiertelność, podczas gdy wysoki stosunek neutrofili do limfocytów jest związany z ciężkością choroby, zaostrzeniami i śmiertelnością.

Badacze ocenią również relacje między zmiennymi zależnymi, bezwzględną liczbą eozynofili i bazofilów w stanie stabilnym oraz stosunkiem eozynofili do bazofili i neutrofili do limfocytów, a następującymi wynikami klinicznymi: a) umiarkowane i ciężkie zaostrzenia oraz b) śmiertelność.

Znaczenie dla NHS

1. To badanie oceni zmienność BEC mierzoną zarówno w stanie stabilnym, jak iw ostrej chorobie u pacjentów z POChP. Badacze spodziewają się, że wyniki pomogą zapobiec niewłaściwej odmowie leczenia ICS z powodu polegania na próbce BEC, gdy pacjent jest chory.

   Zarówno wytyczne NICE POChP, jak i strategia GOLD odpowiednio zalecają, aby BEC pomagało kierować terapią ICS w POChP, ale nie podkreślają, że dowody na poparcie tej porady opierają się wyłącznie na BEC mierzonym, gdy stan pacjenta jest stabilny. BEC są tłumione podczas wielu ostrych chorób, w tym ciężkich zaostrzeń POChP, i to właśnie podczas tych epizodów najczęściej wykonuje się badania krwi. Poleganie na próbkach BEC pobranych podczas takich epizodów może prowadzić do niewłaściwej odmowy leczenia ICS i zwiększonego ryzyka umiarkowanej i ciężkiej ECOPD.

2. Badanie to określi, czy najwyższy z co najmniej trzech BEC mierzonych w ciągu ostatnich 24 miesięcy zapewnia akceptowalny poziom zgodności z BEC w stanie stabilnym pod względem wyboru leczenia ICS. W analizie wrażliwości badacze ocenią wpływ zastosowania średniego zamiast najwyższego BEC, liczby dostępnych BEC i ram czasowych na ten wynik.

W świecie medycyny realistycznej zapewnienie pacjentowi wizyty w przychodni lekarza rodzinnego lub przychodni szpitalnej w celu pomiaru BEC, gdy stan pacjenta jest stabilny, a następnie powrotu, gdy wynik jest dostępny przed podjęciem decyzji o leczeniu, jest w większości przypadków mało prawdopodobne. Jednak często dostępnych jest wiele wcześniejszych BEC, a niektóre prawdopodobnie zostały zmierzone podczas rekonwalescencji lub pobrane w innym czasie, gdy pacjent był stabilny. Systemy kliniczne stosowane w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej umożliwiają zestawienie i wyświetlenie na ekranie wszystkich poprzednich BEC dostępnych dla pacjenta przez proste kliknięcie pojedynczego pomiaru eozynofili. Wynik tego badania poinformuje klinicystów o poziomie pewności, jaki zapewnia kilka historycznych BEC w odniesieniu do decyzji dotyczących leczenia ICS.