Influence de la dépendance à l'égard du nombre historique d'éosinophiles sanguins sur la prescription de CSI selon les seuils GOLD 2019 dans la BPCO (BECCOPD)

Chez les patients atteints de BPCO, un nombre élevé d'éosinophiles sanguins (BEC) prédit une réduction plus importante des exacerbations modérées et sévères en réponse à un traitement par corticostéroïdes inhalés (CSI). La stratégie de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2019) recommande l'utilisation du BEC pour guider le traitement par CSI et déclare que les niveaux d'éosinophiles supérieurs à 300 cellules/μL peuvent aider à identifier les répondeurs, guidant la bithérapie initiale, avec « peu ou pas d'effet à un BEC < 100 cellules/μL". La directive COPD 2018 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indique qu'un BEC plus élevé est associé à une réponse ICS, mais ne précise pas de seuil. Une précédente analyse post hoc des risques et avantages a suggéré qu'à des niveaux inférieurs de BEC, le préjudice des CSI dus à la pneumonie est supérieur au bénéfice de la réduction des exacerbations sévères.

L'association entre le BEC et la réduction de la fréquence des exacerbations est basée sur le BEC mesuré lorsque le patient est cliniquement stable. L'éosinopénie transitoire (BEC < 50 cellules/μL) au cours d'une exacerbation sévère est extrêmement fréquente. Dans les études combinées de dérivation et de validation du score DECAF (dyspnée, éosinopénie, consolidation, acidémie et fibrillation auriculaire), l'éosinopénie était présente à l'admission dans 1 340 des 2 645 exacerbations graves de MPOC (BPCO) et est associée à une durée de séjour plus longue (cohortes combinées DECAF : différence médiane 1 jour, p<0,001 données non publiées), et une mortalité hospitalière et à un an plus élevée. Bien que des exacerbations de MPOC à éosinophiles se produisent, le BEC global pendant une exacerbation modérée ou sévère est inférieur à l'état stable. Dans l'BPCO prise en charge en soins intensifs, un faible BEC est associé à des scores APACHE II (Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II) plus élevés, à un taux de choc septique et à une mortalité plus élevés. Les BEC sont également supprimés lors d'autres maladies aiguës, notamment la septicémie. Le fait de ne pas reconnaître que les BEC sont souvent supprimés au cours d'une maladie aiguë par rapport à un état stable peut conduire à une suspension inappropriée du traitement par CSI. Malheureusement, alors que l'effet des éosinophiles sur l'exacerbation est bien reconnu, l'effet de l'exacerbation et d'autres maladies aiguës sur les éosinophiles est sous-estimé. NICE et GOLD ne mentionnent pas si le BEC doit être mesuré de manière prospective lorsque les patients sont stables (reflétant les preuves d'ECR), ou si le recours aux valeurs historiques est acceptable.

Dans la pratique courante, certains cliniciens s'appuient sur les BEC précédents pour éviter un retard dans les décisions de traitement. Un certain nombre de ces comptages historiques auront été effectués pendant la maladie, sous-estimant le BEC à l'état stable des patients. À l'inverse, la MPOC est associée à la multimorbidité et le BEC peut être demandé pour des raisons autres qu'une maladie aiguë. L'utilisation du BEC le plus élevé à partir de plusieurs mesures au cours des 24 mois précédents peut donc mieux correspondre aux décomptes d'états stables.

L'objectif principal de cet essai est d'évaluer la fiabilité de l'utilisation de BEC au cours des 24 mois précédents pour évaluer le phénotype des éosinophiles de la MPOC aux deux seuils GOLD. Le résultat principal sera basé sur l'utilisation du plus élevé d'au moins trois BEC. Les critères de jugement secondaires comprennent a) le niveau de concordance entre le BEC à l'état stable de base et le BEC moyen et le BEC le plus élevé au cours des 24 mois précédents, b) l'influence du nombre de mesures BEC disponibles et c) l'effet de la limitation du délai de 24 mois mois aux 12 mois précédents.

Alors que le BEC est relativement stable au fil des semaines et des mois, l'accord s'affaiblit sur des périodes plus longues. Le BEC est également associé à la gravité de la maladie, fournissant une preuve supplémentaire que le phénotype des éosinophiles de la MPOC peut changer avec le temps. À titre d'analyse exploratoire, des périodes de changement soutenu du phénotype des éosinophiles seront recherchées et la relation entre le phénotype des éosinophiles et les caractéristiques du patient et les médicaments (y compris l'azithromycine prophylactique) sera évaluée. Des travaux récents suggèrent qu'un faible rapport éosinophiles/basophiles prédit le risque d'exacerbation et la mortalité, tandis qu'un rapport élevé neutrophiles/lymphocytes est lié à la gravité de la maladie, aux exacerbations et à la mortalité.

Les chercheurs évalueront également les relations entre les variables dépendantes du nombre absolu d'éosinophiles et de basophiles à l'état stable et les rapports éosinophiles/basophiles et neutrophiles/lymphocytes et les résultats cliniques suivants : a) exacerbations modérées et graves et b) mortalité.

Importance pour le NHS

1. Cette étude évaluera la variation du BEC mesuré pendant l'état stable et la maladie aiguë chez les patients atteints de MPOC. Les enquêteurs prévoient que les résultats aideront à prévenir le refus inapproprié de la thérapie CSI en raison de la dépendance au BEC échantillonné lorsqu'un patient ne se sent pas bien.

   Les directives du NICE sur la MPOC et la déclaration de stratégie GOLD recommandent à juste titre que le BEC aide à orienter le traitement par CSI dans la MPOC, mais ne soulignent pas que les preuves à l'appui de cet avis sont basées uniquement sur le BEC mesuré lorsque le patient est stable. Les BEC sont supprimés au cours de nombreuses maladies aiguës, y compris les exacerbations graves de la MPOC, et c'est au cours de ces épisodes que les tests sanguins sont le plus susceptibles d'être effectués. Le fait de se fier au BEC échantillonné au cours de tels épisodes peut entraîner un refus inapproprié du traitement par CSI et un risque accru de BPCO modérée et sévère.

2. Cette étude déterminera si le plus élevé d'au moins trois BEC mesurés au cours des 24 mois précédents fournit un niveau acceptable d'accord avec le BEC à l'état stable en termes de choix de traitement CSI. Dans une analyse de sensibilité, les enquêteurs évalueront l'influence de l'utilisation de la moyenne plutôt que du BEC le plus élevé, du nombre de BEC disponibles et du délai sur ce résultat.

Dans le monde de la médecine réaliste, s'assurer qu'un patient se présente à son cabinet de médecin généraliste ou à sa clinique hospitalière pour mesurer le BEC lorsqu'il est stable, puis revient lorsque le résultat est disponible avant qu'une décision de traitement ne soit prise est peu susceptible d'être atteint dans la plupart des cas. Cependant, plusieurs BEC antérieurs sont souvent disponibles, et certains ont probablement été mesurés pendant la récupération ou pris à d'autres moments lorsque le patient était stable. Les systèmes cliniques utilisés dans les soins primaires et secondaires permettent à tous les BEC précédents disponibles pour un patient d'être rassemblés et affichés à l'écran simplement en cliquant sur une seule mesure d'éosinophiles. Les résultats de cette étude informeront les cliniciens du niveau de certitude que plusieurs BEC historiques fournissent en ce qui concerne les décisions de traitement des CSI.