Influenza della dipendenza dalla conta storica degli eosinofili nel sangue sulla prescrizione di ICS secondo le soglie GOLD 2019 nella BPCO (BECCOPD)

Nei pazienti con BPCO, una più alta conta degli eosinofili nel sangue (BEC) predice una maggiore riduzione delle riacutizzazioni moderate e gravi in ​​risposta alla terapia con corticosteroidi inalatori (ICS). La strategia Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2019) raccomanda l'uso di BEC per guidare la terapia con ICS e afferma che i livelli di eosinofili superiori a 300 cellule/μL possono aiutare a identificare i responder, guidando la doppia terapia iniziale, con "poco o nessun effetto a un BEC < 100 cellule/μL". La linea guida BPCO 2018 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) afferma che un BEC più elevato è associato alla risposta ICS, ma non specifica una soglia. Una precedente analisi rischio-beneficio post hoc ha suggerito che a livelli più bassi di BEC il danno degli ICS dovuto alla polmonite è maggiore del beneficio della riduzione delle riacutizzazioni gravi.

L'associazione tra BEC e riduzione della frequenza delle riacutizzazioni si basa sul BEC misurato quando il paziente è clinicamente stabile. L'eosinopenia transitoria (BEC < 50 cellule/μL) durante una grave esacerbazione è estremamente comune. Negli studi combinati di derivazione e validazione del punteggio di dispnea, eosinopenia, consolidamento, acidemia e fibrillazione atriale (DECAF), l'eosinopenia era presente al momento del ricovero in 1.340 su 2.645 riacutizzazioni gravi di BPCO (ECOPD) ed è associata a una maggiore durata della degenza (coorti combinate DECAF : differenza mediana 1 giorno, p<0,001 dati non pubblicati), e maggiore mortalità in ospedale e a un anno. Sebbene si verifichino riacutizzazioni della BPCO eosinofila, il BEC complessivo durante le riacutizzazioni moderate o gravi è inferiore allo stato stabile. Nell'ECOPD gestito in terapia intensiva, un BEC basso è associato a punteggi di fisiologia acuta, età, valutazione cronica della salute II (APACHE II) più elevati, tasso di shock settico e mortalità. I BEC sono anche soppressi durante altre malattie acute, in particolare la sepsi. Il mancato riconoscimento del fatto che i BEC sono spesso soppressi durante la malattia acuta rispetto allo stato stabile può portare alla sospensione inappropriata della terapia con ICS. Purtroppo, mentre l'effetto degli eosinofili sulla riacutizzazione è ben riconosciuto, l'effetto della riacutizzazione e di altre malattie acute sugli eosinofili è sottovalutato. Sia il NICE che il GOLD non menzionano se il BEC debba essere misurato in modo prospettico quando i pazienti sono stabili (riflettendo l'evidenza RCT) o se l'affidamento ai valori storici è accettabile.

Nella pratica di routine alcuni medici si affidano a BEC precedenti per evitare un ritardo nelle decisioni terapeutiche. Un certo numero di questi conteggi storici sarà stato effettuato durante la malattia, sottostimando il BEC in stato stabile dei pazienti. Al contrario, la BPCO è associata a multimorbilità e il BEC può essere richiesto per motivi diversi dalla malattia acuta. L'utilizzo del BEC più alto da più misurazioni nei 24 mesi precedenti può quindi concordare meglio con i conteggi dello stato stabile.

Lo scopo principale di questo studio è valutare l'affidabilità dell'utilizzo di BEC nei 24 mesi precedenti per valutare il fenotipo eosinofilo della BPCO a entrambe le soglie GOLD. L'esito primario si baserà sull'utilizzo del più alto di almeno tre BEC. Gli esiti secondari includono a) il livello di accordo tra il BEC dello stato stabile al basale e il BEC medio e quello più alto nei 24 mesi precedenti, b) l'influenza del numero di misure BEC disponibili e c) l'effetto della limitazione dell'intervallo di tempo da 24 mesi ai 12 mesi precedenti.

Mentre il BEC è relativamente stabile per settimane e mesi, l'accordo diminuisce su tempi più lunghi. Il BEC è anche associato alla gravità della malattia, fornendo ulteriori prove del fatto che il fenotipo eosinofilo della BPCO può cambiare nel tempo. Come analisi esplorativa, saranno ricercati periodi di cambiamento sostenuto nel fenotipo eosinofilo e sarà valutata la relazione tra fenotipo eosinofilo e caratteristiche del paziente e farmaci (compresa l'azitromicina profilattica). Lavori recenti suggeriscono che un basso rapporto tra eosinofili e basofili predice il rischio di riacutizzazione e la mortalità, mentre un elevato rapporto tra neutrofili e linfociti è correlato alla gravità della malattia, alle riacutizzazioni e alla mortalità.

Gli investigatori valuteranno anche le relazioni tra le variabili dipendenti stato stabile conta assoluta di eosinofili e basofili e rapporti tra eosinofili e basofili e neutrofili e linfociti e i seguenti esiti clinici: a) esacerbazioni moderate e gravi eb) mortalità.

Importanza per il SSN

1. Questo studio valuterà la variazione della BEC misurata durante lo stato stabile e la malattia acuta nei pazienti con BPCO. I ricercatori prevedono che i risultati aiuteranno a prevenire la negazione inappropriata della terapia con ICS a causa della dipendenza dal BEC campionato quando un paziente non sta bene.

   Sia le linee guida NICE COPD che la dichiarazione strategica GOLD raccomandano appropriatamente che il BEC dovrebbe aiutare a dirigere la terapia con ICS nella BPCO, ma non sottolineano che le prove a sostegno di questo consiglio si basano esclusivamente sul BEC misurato quando il paziente è stabile. I BEC sono soppressi durante molte malattie acute, comprese le gravi esacerbazioni della BPCO, ed è durante questi episodi che è più probabile che vengano eseguiti esami del sangue. L'affidamento al BEC campionato durante tali episodi può portare a una negazione inappropriata della terapia con ICS e ad un aumento del rischio di ECOPD moderata e grave.

2. Questo studio determinerà se il più alto di almeno tre BEC misurati nei 24 mesi precedenti fornisce un livello accettabile di accordo con BEC di stato stabile in termini di scelta del trattamento con ICS. In un'analisi di sensibilità, i ricercatori valuteranno l'influenza dell'utilizzo del BEC medio piuttosto che del massimo, il numero di BEC disponibili e il periodo di tempo su questo risultato.

Nel mondo della medicina realistica, è improbabile che nella maggior parte dei casi sia possibile garantire che un paziente si rechi presso il proprio medico di base o clinica ospedaliera per la misurazione del BEC quando sono stabili e quindi ritorni quando il risultato è disponibile prima che venga presa una decisione terapeutica. Tuttavia, sono spesso disponibili più BEC precedenti, ed è probabile che alcuni siano stati misurati durante il recupero o presi in altri momenti in cui il paziente era stabile. I sistemi clinici utilizzati nelle cure primarie e secondarie consentono di raccogliere e visualizzare sullo schermo tutti i precedenti BEC disponibili per un paziente semplicemente facendo clic su una singola misurazione degli eosinofili. Il risultato di questo studio informerà i medici del livello di certezza fornito da diversi BEC storici in merito alle decisioni terapeutiche con ICS.