Influencia de la confianza en los recuentos históricos de eosinófilos en sangre en la prescripción de ICS por umbrales GOLD 2019 en la EPOC (BECCOPD)

En pacientes con EPOC, un mayor recuento de eosinófilos en sangre (BEC) predice una mayor reducción de las exacerbaciones moderadas y graves en respuesta a la terapia con corticosteroides inhalados (ICS). La estrategia Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2019) recomienda el uso de BEC para guiar la terapia con ICS y afirma que los niveles de eosinófilos por encima de 300 células/μL pueden ayudar a identificar a los respondedores, guiando la terapia dual inicial, con "poco o ningún efecto a un BEC < 100 células/μL". La guía de EPOC 2018 del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) establece que un BEC más alto está asociado con la respuesta de ICS, pero no especifica un umbral. Un análisis de riesgo-beneficio post hoc anterior sugirió que a niveles más bajos de BEC, el daño de los ICS debido a la neumonía es mayor que el beneficio de la reducción de las exacerbaciones graves.

La asociación entre BEC y la reducción en la frecuencia de exacerbaciones se basa en BEC medido cuando el paciente está clínicamente estable. La eosinopenia transitoria (BEC < 50 células/μL) durante la exacerbación grave es extremadamente común. En los estudios combinados de derivación y validación de la puntuación de disnea, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación auricular (DECAF), la eosinopenia estuvo presente al ingreso en 1340 de 2645 exacerbaciones graves de la EPOC (EPOC) y se asoció con una estancia más prolongada (cohortes combinadas de DECAF). : diferencia de medianas 1 día, p<0,001 datos no publicados), y mayor mortalidad intrahospitalaria y al año. Aunque se producen exacerbaciones de la EPOC eosinofílica, la BEC general durante la exacerbación moderada o grave es inferior al estado estable. En la EPOC manejada en cuidados intensivos, un BEC bajo se asocia con puntajes más altos de fisiología aguda, edad, evaluación de salud crónica II (APACHE II), tasa de shock séptico y mortalidad. BEC también se suprimen durante otras enfermedades agudas, en particular la sepsis. Si no se reconoce que los BEC a menudo se suprimen durante la enfermedad aguda en comparación con el estado estable, es posible que la terapia con ICS se retenga de manera inapropiada. Lamentablemente, aunque se reconoce bien el efecto de los eosinófilos sobre la exacerbación, se subestima el efecto de la exacerbación y otras enfermedades agudas sobre los eosinófilos. Tanto NICE como GOLD no mencionan si BEC debe medirse prospectivamente cuando los pacientes están estables (lo que refleja la evidencia de RCT), o si la confianza en los valores históricos es aceptable.

En la práctica habitual, algunos médicos confían en BEC anteriores para evitar un retraso en las decisiones de tratamiento. Varios de estos recuentos históricos se habrán realizado durante la enfermedad, subestimando la BEC en estado estable de los pacientes. Por el contrario, la EPOC se asocia con multimorbilidad, y BEC puede solicitarse por razones distintas a la enfermedad aguda. Por lo tanto, usar el BEC más alto de múltiples medidas en los 24 meses anteriores puede concordar mejor con conteos estatales estables.

El objetivo principal de este ensayo es evaluar la confiabilidad del uso de BEC durante los 24 meses anteriores para evaluar el fenotipo de eosinófilos de la EPOC en ambos umbrales GOLD. El resultado primario se basará en el uso del más alto de al menos tres BEC. Los resultados secundarios incluyen a) el nivel de concordancia entre el BEC del estado estable inicial y el BEC medio y más alto durante los 24 meses anteriores, b) la influencia del número de medidas BEC disponibles y c) el efecto de limitar el marco de tiempo de 24 meses a los 12 meses anteriores.

Si bien BEC es relativamente estable durante semanas y meses, el acuerdo se desvanece en períodos de tiempo más largos. BEC también se asocia con la gravedad de la enfermedad, lo que proporciona más evidencia de que el fenotipo de eosinófilos de la EPOC puede cambiar con el tiempo. Como análisis exploratorio, se buscarán períodos de cambio sostenido en el fenotipo de eosinófilos y se evaluará la relación entre el fenotipo de eosinófilos y las características del paciente y la medicación (incluida la azitromicina profiláctica). Un trabajo reciente sugiere que una proporción baja de eosinófilos a basófilos predice el riesgo de exacerbación y la mortalidad, mientras que una proporción alta de neutrófilos a linfocitos está relacionada con la gravedad de la enfermedad, las exacerbaciones y la mortalidad.

Los investigadores también evaluarán las relaciones entre las variables dependientes en estado estable, los recuentos absolutos de eosinófilos y basófilos y las proporciones de eosinófilos a basófilos y de neutrófilos a linfocitos y los siguientes resultados clínicos: a) exacerbaciones moderadas y graves y b) mortalidad.

Importancia para el NHS

1. Este estudio evaluará la variación en BEC medida durante el estado estable y la enfermedad aguda en pacientes con EPOC. Los investigadores anticipan que los resultados ayudarán a evitar la denegación inapropiada de la terapia con ICS debido a la dependencia de la muestra de BEC cuando un paciente no se encuentra bien.

   Tanto las guías NICE para la EPOC como la declaración de la estrategia GOLD recomiendan apropiadamente que la BEC debería ayudar a dirigir la terapia con ICS en la EPOC, pero no enfatizan que la evidencia que respalda este consejo se basa únicamente en la BEC medida cuando el paciente está estable. Los BEC se suprimen durante muchas enfermedades agudas, incluidas las exacerbaciones graves de la EPOC, y es durante estos episodios cuando es más probable que se realicen análisis de sangre. La confianza en la muestra de BEC durante tales episodios puede conducir a la denegación inapropiada de la terapia con ICS y un mayor riesgo de EPOC moderada y grave.

2. Este estudio determinará si el más alto de al menos tres BEC medidos durante los 24 meses anteriores proporciona un nivel aceptable de acuerdo con BEC en estado estable en términos de elección de tratamiento con ICS. En un análisis de sensibilidad, los investigadores evaluarán la influencia del uso de la BEC media en lugar de la más alta, la cantidad de BEC disponibles y el período de tiempo en este resultado.

En el mundo de la medicina realista, es poco probable que, en la mayoría de los casos, se asegure de que un paciente asista a la práctica de su médico de cabecera o a la clínica del hospital para la medición de BEC cuando esté estable y luego regrese cuando el resultado esté disponible antes de que se tome una decisión de tratamiento. Sin embargo, a menudo se dispone de múltiples BEC anteriores, y es probable que algunos se hayan medido durante la recuperación o tomados en otros momentos cuando el paciente estaba estable. Los sistemas clínicos utilizados en atención primaria y secundaria permiten recopilar y mostrar en pantalla todos los BEC anteriores disponibles para un paciente simplemente haciendo clic en una sola medición de eosinófilos. El resultado de este estudio informará a los médicos sobre el nivel de certeza que brindan varios BEC históricos con respecto a las decisiones de tratamiento con ICS.