Influência da dependência de contagens históricas de eosinófilos no sangue na prescrição de ICS por limiares GOLD 2019 na DPOC (BECCOPD)

Em pacientes com DPOC, maior contagem de eosinófilos no sangue (BEC) prediz uma maior redução nas exacerbações moderadas e graves em resposta à terapia com corticosteroides inalatórios (ICS). A estratégia da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD 2019) recomenda o uso de BEC para orientar a terapia com CI e afirma que níveis de eosinófilos acima de 300 células/μL podem ajudar a identificar respondedores, orientando a terapia dupla inicial, com "pouco ou nenhum efeito em um BEC < 100 células/μL". A diretriz COPD 2018 do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) afirma que um BEC mais alto está associado à resposta do ICS, mas não especifica um limite. Uma análise post hoc de risco-benefício anterior sugeriu que, em níveis mais baixos de BEC, o dano do ICS devido à pneumonia é maior do que o benefício da redução da exacerbação grave.

A associação entre BEC e redução na frequência de exacerbação é baseada no BEC medido quando o paciente está clinicamente estável. A eosinopenia transitória (BEC < 50 células/μL) durante a exacerbação grave é extremamente comum. Nos estudos combinados de derivação e validação do escore de dispneia, eosinopenia, consolidação, acidemia e fibrilação atrial (DECAF), a eosinopenia estava presente na admissão em 1.340 de 2.645 exacerbações graves de DPOC (ECOPD) e está associada a maior tempo de internação (coortes combinadas de DECAF : diferença mediana 1 dia, p<0,001 dados não publicados) e maior mortalidade intra-hospitalar e de um ano. Embora ocorram exacerbações da DPOC eosinofílica, o BEC geral durante a exacerbação moderada ou grave é menor do que no estado estável. Na EDPOC gerenciada em terapia intensiva, BEC baixo está associado a escores mais altos de Fisiologia Aguda, Idade, Avaliação de Saúde Crônica II (APACHE II), taxa de choque séptico e mortalidade. BEC também são suprimidos durante outras doenças agudas, principalmente sepse. A falha em reconhecer que os BEC são frequentemente suprimidos durante a doença aguda em comparação com o estado estável pode levar à suspensão inadequada da terapia com CI. Lamentavelmente, embora o efeito dos eosinófilos na exacerbação seja bem reconhecido, o efeito da exacerbação e de outras doenças agudas nos eosinófilos é subestimado. Tanto o NICE quanto o GOLD não mencionam se o BEC deve ser medido prospectivamente quando os pacientes estão estáveis ​​(refletindo as evidências do RCT) ou se a confiança nos valores históricos é aceitável.

Na prática de rotina, alguns médicos contam com BECs anteriores para evitar atrasos nas decisões de tratamento. Várias dessas contagens históricas foram feitas durante a doença, subestimando o BEC em estado estável dos pacientes. Por outro lado, a DPOC está associada à multimorbidade e o BEC pode ser solicitado por outros motivos que não a doença aguda. Usar o BEC mais alto de várias medidas nos 24 meses anteriores pode, portanto, concordar melhor com as contagens de estado estável.

O principal objetivo deste estudo é avaliar a confiabilidade do uso de BEC nos últimos 24 meses para avaliar o fenótipo eosinófilo da DPOC em ambos os limiares GOLD. O resultado primário será baseado no uso do mais alto de pelo menos três BEC. Os resultados secundários incluem a) o nível de concordância entre o BEC do estado estável da linha de base e o BEC médio e o mais alto nos últimos 24 meses, b) a influência do número de medidas BEC disponíveis e c) o efeito de limitar o período de 24 meses aos 12 meses anteriores.

Embora o BEC seja relativamente estável ao longo de semanas e meses, o acordo diminui em prazos mais longos. O BEC também está associado à gravidade da doença, fornecendo mais evidências de que o fenótipo eosinófilo da DPOC pode mudar com o tempo. Como uma análise exploratória, serão buscados períodos de mudança sustentada no fenótipo eosinófilo, e a relação entre o fenótipo eosinófilo e as características do paciente e medicação (incluindo azitromicina profilática) será avaliada. Trabalhos recentes sugerem que uma baixa proporção de eosinófilos para basófilos prediz risco de exacerbação e mortalidade, enquanto uma alta proporção de neutrófilos para linfócitos está relacionada à gravidade da doença, exacerbações e mortalidade.

Os investigadores também avaliarão as relações entre as variáveis ​​dependentes, contagens absolutas de eosinófilos e basófilos em estado estável e proporções de eosinófilos para basófilos e neutrófilos para linfócitos e os seguintes resultados clínicos: a) exacerbações moderadas e graves eb) mortalidade.

Importância para o SUS

1. Este estudo avaliará a variação no BEC medido durante o estado estável e a doença aguda em pacientes com DPOC. Os investigadores antecipam que os resultados ajudarão a evitar a negação inadequada da terapia ICS devido à dependência da amostra BEC quando um paciente não está bem.

   Tanto as diretrizes do NICE COPD quanto a declaração da estratégia GOLD recomendam apropriadamente que o BEC deve ajudar a direcionar a terapia com CI na DPOC, mas falham em enfatizar que as evidências que sustentam esse conselho são baseadas apenas no BEC medido quando o paciente está estável. Os BEC são suprimidos durante muitas doenças agudas, incluindo exacerbações graves da DPOC, e é durante esses episódios que os exames de sangue são mais prováveis ​​de serem feitos. A confiança na amostra de BEC durante esses episódios pode levar à negação inadequada da terapia com CI e aumento do risco de EDPOC moderada e grave.

2. Este estudo determinará se o mais alto de pelo menos três BEC medidos nos 24 meses anteriores fornece um nível aceitável de concordância com BEC de estado estável em termos de escolha de tratamento com ICS. Em uma análise de sensibilidade, os investigadores avaliarão a influência do uso da média em vez do BEC mais alto, o número de BEC disponível e o período de tempo neste resultado.

No mundo da medicina realista, é improvável que, na maioria dos casos, seja garantido que um paciente compareça ao consultório médico ou clínica hospitalar para medição do BEC quando estiver estável e depois retorne quando o resultado estiver disponível antes que uma decisão de tratamento seja tomada. No entanto, vários BEC anteriores geralmente estão disponíveis, e é provável que alguns tenham sido medidos durante a recuperação ou obtidos em outros momentos em que o paciente estava estável. Os sistemas clínicos usados ​​na atenção primária e secundária permitem que todos os BEC anteriores disponíveis para um paciente sejam agrupados e exibidos na tela simplesmente clicando em uma única medição de eosinófilos. O resultado deste estudo informará os médicos sobre o nível de certeza que vários BEC históricos fornecem em relação às decisões de tratamento com ICS.