Влияние опоры на исторические данные об уровне эозинофилов в крови на назначение ИГКС в соответствии с пороговыми значениями GOLD 2019 при ХОБЛ (BECCOPD)

У пациентов с ХОБЛ более высокое количество эозинофилов в крови (BEC) является прогностическим признаком более выраженного снижения среднетяжелых и тяжелых обострений в ответ на терапию ингаляционными кортикостероидами (ICS). Стратегия Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD 2019) рекомендует использовать BEC в качестве руководства при терапии ИГКС и заявляет, что уровни эозинофилов выше 300 клеток/мкл могут помочь выявить пациентов, отвечающих на лечение, и направить начальную двойную терапию с «незначительным эффектом или его отсутствием при БЭК < 100 клеток/мкл». В руководстве Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) по ХОБЛ 2018 г. говорится, что более высокий уровень BEC связан с ответом на ICS, но не указывается пороговое значение. Более ранний постфактум анализ соотношения риск-польза показал, что при более низких уровнях ШЭК вред от применения ИГКС в связи с пневмонией больше, чем польза от уменьшения тяжелых обострений.

Связь между BEC и снижением частоты обострений основана на BEC, измеренном, когда пациент клинически стабилен. Транзиторная эозинопения (БЭК < 50 клеток/мкл) во время тяжелого обострения чрезвычайно распространена. В комбинированных исследованиях по выведению и валидации шкалы одышки, эозинопении, консолидации, ацидемии и мерцательной аритмии (DECAF) эозинопения присутствовала при поступлении в 1340 из 2645 тяжелых обострений ХОБЛ (ХОБЛ) и была связана с более длительным сроком пребывания в стационаре (комбинированные когорты DECAF). : средняя разница 1 день, p<0,001 (неопубликованные данные) и более высокая госпитальная и годовая смертность. Хотя эозинофильные обострения ХОБЛ имеют место, общий БЭК при среднетяжелом или тяжелом обострении ниже, чем при стабильном состоянии. При ХОБЛ, управляемой в реанимации, низкий уровень BEC связан с более высокими баллами по острому физиологическому состоянию, возрасту, хронической оценке состояния здоровья II (APACHE II), частотой септического шока и смертностью. BEC также подавляются при других острых заболеваниях, особенно при сепсисе. Неспособность признать, что BEC часто подавляется во время острого заболевания по сравнению со стабильным состоянием, может привести к необоснованному отказу от терапии ICS. К сожалению, хотя влияние эозинофилов на обострение хорошо известно, влияние обострения и других острых заболеваний на эозинофилы недооценивается. И NICE, и GOLD не упоминают, следует ли проспективно измерять BEC, когда пациенты стабильны (отражая данные РКИ), или допустимо полагаться на исторические значения.

В обычной практике некоторые клиницисты полагаются на предыдущие BEC, чтобы избежать задержки в принятии решения о лечении. Ряд этих исторических подсчетов будет проведен во время болезни, что приведет к недооценке BEC пациентов в стабильном состоянии. И наоборот, ХОБЛ связана с мультиморбидностью, и BEC может быть запрошен по причинам, отличным от острого заболевания. Таким образом, использование самого высокого КЭК из нескольких измерений за предыдущие 24 месяца может лучше согласовываться с подсчетами стабильного состояния.

Основной целью этого исследования является оценка надежности использования BEC в течение предшествующих 24 месяцев для оценки фенотипа эозинофилов ХОБЛ при обоих пороговых значениях GOLD. Первичный результат будет основан на использовании самого высокого из по крайней мере трех BEC. Вторичные результаты включают а) уровень совпадения между базовым уровнем КЭК в стабильном состоянии и средним и максимальным КЭК за предшествующие 24 месяца, б) влияние количества доступных мер КЭК и в) влияние ограничения временных рамок с 24 месяцев к предыдущим 12 месяцам.

В то время как BEC относительно стабилен в течение недель и месяцев, соглашение ослабевает в более длительных периодах времени. BEC также связан с тяжестью заболевания, что является дополнительным доказательством того, что фенотип эозинофилов ХОБЛ может меняться с течением времени. В качестве исследовательского анализа будут изучены периоды устойчивых изменений фенотипа эозинофилов, а также будет оценена взаимосвязь между фенотипом эозинофилов и характеристиками пациента и лекарственными препаратами (включая профилактический азитромицин). Недавняя работа предполагает, что низкое соотношение эозинофилов к базофилам предсказывает риск обострения и смертность, в то время как высокое соотношение нейтрофилов к лимфоцитам связано с тяжестью заболевания, обострениями и смертностью.

Исследователи также оценят взаимосвязь между зависимыми переменными стабильного состояния, абсолютным количеством эозинофилов и базофилов, а также соотношением эозинофилов к базофилам и нейтрофилов к лимфоцитам и следующими клиническими исходами: а) умеренные и тяжелые обострения и б) смертность.

Важность для Национальной службы здравоохранения

1. В этом исследовании будет оцениваться изменение BEC, измеренное как во время стабильного состояния, так и при остром заболевании у пациентов с ХОБЛ. Исследователи ожидают, что полученные результаты помогут предотвратить необоснованный отказ в терапии ИГКС из-за того, что они полагаются на пробы БЭК, взятые у больного при недомогании.

   И в рекомендациях NICE по ХОБЛ, и в заявлении о стратегии GOLD надлежащим образом рекомендуется, чтобы КЭК помогала назначать терапию ИГКС при ХОБЛ, но не подчеркивалось, что доказательства, подтверждающие эту рекомендацию, основаны исключительно на КЭК, измеренном при стабильном состоянии пациента. БЭК подавляются при многих острых заболеваниях, в том числе при тяжелых обострениях ХОБЛ, и именно во время этих эпизодов наиболее вероятно проведение анализов крови. Доверие к выборке BEC во время таких эпизодов может привести к необоснованному отказу от терапии ICS и повышенному риску умеренной и тяжелой ХОБЛ.

2. Это исследование определит, обеспечивает ли самый высокий из по крайней мере трех значений BEC, измеренных за предшествующие 24 месяца, приемлемый уровень согласия с BEC в стабильном состоянии с точки зрения выбора лечения ICS. При анализе чувствительности исследователи будут оценивать влияние использования среднего, а не самого высокого КЭК, количества доступных КЭК и временных рамок на этот результат.

В мире реалистичной медицины маловероятно, что в большинстве случаев можно обеспечить посещение пациентом своей врачебной практики или больничной клиники для измерения BEC, когда они стабильны, а затем вернуться, когда результат будет доступен до принятия решения о лечении. Однако часто доступны несколько предыдущих КЭК, и некоторые из них, вероятно, были измерены во время выздоровления или взяты в другое время, когда состояние пациента было стабильным. Клинические системы, используемые в первичной и вторичной медицинской помощи, позволяют сопоставлять и отображать на экране все предыдущие BEC, доступные пациенту, просто щелкнув по одному измерению эозинофилов. Результат этого исследования проинформирует клиницистов об уровне уверенности, который обеспечивают несколько исторических BEC в отношении решений о лечении ICS.