Indflydelse af afhængighed af historiske blod-eosinofiltal på ICS-ordination af GOLD 2019-tærskler i KOL (BECCOPD)

Hos patienter med KOL forudsiger højere eosinofiltal i blodet (BEC) en større reduktion i moderate og svære eksacerbationer som respons på inhaleret kortikosteroidbehandling (ICS). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-strategi (GOLD 2019) anbefaler brugen af ​​BEC til at vejlede ICS-terapi og fastslår, at eosinofilniveauer over 300 celler/μL kan hjælpe med at identificere respondere, som vejleder indledende dobbeltterapi med "liden eller ingen effekt ved en BEC < 100 celler/μL". National Institute for Health and Care Excellence (NICE) COPD 2018 guideline angiver, at en højere BEC er forbundet med ICS-respons, men angiver ikke en tærskel. En tidligere post hoc risiko-benefit-analyse antydede, at ved lavere niveauer af BEC er skaden af ​​ICS på grund af lungebetændelse større end fordelen ved en alvorlig reduktion af eksacerbation.

Sammenhængen mellem BEC og reduktion i eksacerbationsfrekvens er baseret på BEC målt, når patienten er klinisk stabil. Forbigående eosinopeni (BEC < 50 celler/μL) under alvorlig eksacerbation er ekstremt almindelig. I dyspnø, eosinopeni, konsolidering, acidæmi og atrieflimren (DECAF) score afledning og valideringsundersøgelser kombineret, var eosinopeni til stede ved indlæggelse i 1.340 ud af 2.645 alvorlige eksacerbationer af KOL (ECOPD) og er forbundet med længere kombineret opholdstid (cohortDECAF) : medianforskel 1 dag, p<0,001 upublicerede data) og højere hospitals- og etårsdødelighed. Selvom eosinofile KOL-eksacerbationer forekommer, er den samlede BEC under moderat eller svær eksacerbation lavere end stabil tilstand. I ECOPD behandlet i kritisk pleje er lav BEC forbundet med højere score for akut fysiologi, alder, kronisk helbredsevaluering II (APACHE II), rate af septisk shock og dødelighed. BEC undertrykkes også under andre akutte sygdomme, især sepsis. Manglende erkendelse af, at BEC ofte undertrykkes under akut sygdom sammenlignet med stabil tilstand, kan føre til, at ICS-terapi bliver uhensigtsmæssigt tilbageholdt. Desværre, mens virkningen af ​​eosinofiler på eksacerbation er velkendt, er effekten af ​​eksacerbation og andre akutte sygdomme på eosinofiler undervurderet. Både NICE og GOLD undlader at nævne, om BEC skal måles prospektivt, når patienterne er stabile (som afspejler RCT-bevis), eller hvis afhængighed af historiske værdier er acceptabel.

I rutinepraksis er nogle klinikere afhængige af tidligere BEC'er for at undgå en forsinkelse i behandlingsbeslutninger. En række af disse historiske tællinger vil være blevet taget under sygdom, hvilket undervurderer patienternes stabile tilstand BEC. Omvendt er KOL forbundet med multimorbiditet, og BEC kan rekvireres af andre årsager end akut sygdom. Brug af den højeste BEC fra flere mål i de foregående 24 måneder kan derfor bedre stemme overens med stabile statstal.

Det primære formål med dette forsøg er at vurdere pålideligheden af ​​at bruge BEC over de foregående 24 måneder til at vurdere KOL-eosinofil fænotype ved begge GOLD-tærskler. Det primære resultat vil være baseret på at bruge den højeste af mindst tre BEC. Sekundære resultater omfatter a) niveauet af overensstemmelse mellem baseline stabil tilstand BEC og både middelværdi og højeste BEC over de foregående 24 måneder, b) indflydelsen af ​​antallet af tilgængelige BEC-foranstaltninger og c) effekten af ​​at begrænse tidsrammen fra 24 måneder til de foregående 12 måneder.

Mens BEC er relativt stabil over uger og måneder, aftager aftalen over længere tidsrammer. BEC er også forbundet med sygdommens sværhedsgrad, hvilket giver yderligere bevis for, at KOL eosinofil fænotype kan ændre sig over tid. Som en eksplorativ analyse vil der blive tilstræbt perioder med vedvarende ændring i eosinofil fænotype, og forholdet mellem eosinofil fænotype og patientkarakteristika og medicinering (herunder profylaktisk azithromycin) vil blive vurderet. Nyligt arbejde tyder på, at et lavt forhold mellem eosinofil og basofil forudsiger eksacerbationsrisiko og dødelighed, mens et højt forhold mellem neutrofiler og lymfocytter er relateret til sygdommens sværhedsgrad, eksacerbationer og dødelighed.

Forskerne vil også vurdere relationerne mellem de afhængige variabler, absolutte eosinofile og basofile tal og både eosinofile til basofile og neutrofile til lymfocytforhold og følgende kliniske resultater: a) moderate og alvorlige eksacerbationer og b) dødelighed.

Betydning for NHS

1. Denne undersøgelse vil vurdere variationen i BEC målt under både stabil tilstand og akut sygdom hos patienter med KOL. Efterforskerne forventer, at resultaterne vil hjælpe med at forhindre upassende nægtelse af ICS-terapi på grund af afhængighed af BEC-prøver, når en patient er utilpas.

   Både NICE KOL-retningslinjer og GOLD-strategierklæringen anbefaler passende, at BEC skal hjælpe med at styre ICS-terapi ved KOL, men undlader at understrege, at evidensen, der understøtter dette råd, udelukkende er baseret på BEC målt, når patienten er stabil. BEC undertrykkes under mange akutte sygdomme, herunder alvorlige eksacerbationer af KOL, og det er under disse episoder, at der er størst sandsynlighed for, at der tages blodprøver. Tillid til BEC-prøver under sådanne episoder kan føre til uhensigtsmæssig nægtelse af ICS-behandling og øget risiko for moderat og svær ECOPD.

2. Denne undersøgelse vil afgøre, om den højeste af mindst tre BEC målt over de foregående 24 måneder giver et acceptabelt niveau af overensstemmelse med stabil tilstand BEC med hensyn til valg af ICS-behandling. I en følsomhedsanalyse vil efterforskerne vurdere indflydelsen af ​​at bruge gennemsnitlig frem for højeste BEC, antallet af tilgængelige BEC og tidsramme på dette resultat.

I en verden af ​​realistisk medicin er det usandsynligt, at det i de fleste tilfælde vil blive opnået at sikre, at en patient besøger deres praktiserende læge eller hospitalsklinik for at måle BEC, når de er stabile, og derefter vender tilbage, når resultatet er tilgængeligt, før der træffes en behandlingsbeslutning. Imidlertid er flere tidligere BEC ofte tilgængelige, og nogle er sandsynligvis blevet målt under bedring eller taget på andre tidspunkter, hvor patienten var stabil. De kliniske systemer, der bruges i primær og sekundær pleje, gør det muligt at samle alle tidligere BEC, der er tilgængelige for en patient, og blive vist på skærmen ved blot at klikke på en enkelt eosinofil måling. Resultatet af denne undersøgelse vil informere klinikere om niveauet af sikkerhed, som flere historiske BEC giver med hensyn til beslutninger om ICS-behandling.