A priori diagnostika a diagnostické chyby

Metody:

Studovat design:

Jedná se o prospektivní randomizovanou kontrolovanou jednoduše zaslepenou studii, jejíž účastníci si neuvědomují účel studie. Studie byla schválena krajskou etickou komisí (EKNZ 85/04) a všichni účastníci dali písemný informovaný souhlas.

Účastníci:

Studentům medicíny ve 4. ročníku na univerzitě v Basileji ve Švýcarsku byla nabídnuta účast na dobrovolných workshopech v simulátorovém centru lékařské jednotky intenzivní péče nemocnice v Basileji. Současná studie byla provedena jako součást těchto workshopů.

Na začátku workshopu byli účastníci požádáni o vyplnění dotazníku. Dotazník zahrnoval a) osobnostní rysy velké pětky (neuroticismus, extraverze, otevřenost, přívětivost, svědomitost) (McCrae 1992); b) Rosenbergova stupnice sebeúcty (Colani); c) úkol diagnostikovat srdeční rytmus ve 12 jednosvodových EKG rytmických pásech (každá správná diagnóza se počítala jako jeden bod, z čehož bylo maximálně 12 dosažitelných bodů); d) úkol vyjmenovat typické příznaky akutního infarktu myokardu ve formě odrážek (každá z následujících položek byla započítána jako jeden bod, což vedlo k maximálně 6 dosažitelným bodům: bolest na hrudi, vyzařování bolesti, bolest popsaná jako svíravá stlačování nebo mačkání, alespoň jeden doprovodný vegetativní symptom, dyspnoe a strach); a e) úkol vypsat typické příznaky 4 dalších mimořádných událostí (anafylaktický šok, léčba traumatu, srdeční zástava, synkopa) ve formě odrážky (odpovědi byly kódovány pomocí předem definovaného kontrolního seznamu).

Simulátor a scénář:

Studie byla provedena pomocí pacientského simulátoru. Všichni účastníci obdrželi standardizovanou instrukci pacientského simulátoru (simulátor lidského pacienta, Leardal SimMan®). Mezi funkce tohoto simulátoru patří mimo jiné hmatatelné pulsy, spontánní dýchání s viditelnými exkurzemi hrudníku, spontánní pohyby očních víček a reproduktor v hlavě figuríny, který vysílá hlas vzdáleného operátora, což umožňuje verbální interakci s účastníky. Pro tuto studii byl operátorem zkušený lékař.

Účastníci scénáře studie dostali roli rezidenta na pohotovosti a byli instruováni starším lékařem (konfederací), aby třídili nově příchozího pacienta. Při vstupu do místnosti simulátoru se účastníci setkali s pacientem (simulátorem) ležícím na lůžku a oblečeným v nemocničním plášti. Účastníkům pomáhala konfederační zdravotní sestra. Sestra byla instruována, aby byla vstřícná, jednala pouze na příkaz, ale nijak nezasahovala do hodnocení a odebírání anamnézy.

Zásah:

Všichni účastníci provedli scénář sami a čelili pacientovi se simulovaným akutním infarktem myokardu. Účastníci byli randomizováni (počítačem vygenerovaná čísla) do tří verzí scénáře. Tyto tři verze se lišily pouze v odpovědi pacienta na úvodní dotaz na důvod jeho návštěvy. Pacient dobrovolně uvedl, že zavolal svému rodinnému lékaři kvůli akutní bolesti na hrudi a dušnosti. Rodinný lékař doporučil urgentní návštěvu pohotovostního oddělení, protože situaci posoudil jako 1) lékařskou pohotovost (kontrolní skupina bez a priori diagnózy); 2) akutní infarkt myokardu (správná a priori diagnostická skupina); nebo 3) akutní plicní embolie (špatná a priori diagnostická skupina). Kromě těchto náhodně přidělených počátečních informací byl scénář ve všech skupinách identický: až do konce scénáře pacient mluvil pouze na otázku a všechny odpovědi byly dány podle předem napsaného kontrolního seznamu odpovědí (tabulky). skupinám bez apriorní diagnózy a správné apriorní diagnózy byla dána doba studie 4 minuty. Účastníci skupiny se špatnou diagnózou dostali jednu minutu navíc (tj. 5 minut studijního času), aby kompenzovali sondování dané diagnózy. Na konci doby studie vstoupil do místnosti vedoucí lékař a oznámil, že požaduje, aby účastník dočasně opustil svého pacienta, aby pomohl s dalším naléhavým případem. Účastníci byli poté dotázáni na jejich předpokládanou diagnózu a na případná opatření, která by měla sestra během jejich dočasné nepřítomnosti během následujících několika minut přijmout.

Analýza dat:

Analýza dat byla provedena pomocí videozáznamů získaných během simulací. Videozáznamy byly nezávisle analyzovány dvěma vyškolenými hodnotiteli, kteří zaznamenali všechny položené otázky a všechna opatření přijatá účastníkem. Rozdíly mezi pozorovateli byly vyřešeny společným opakovaným sledováním videozáznamů.

Statistika:

Primárním cílovým parametrem byla správná předpokládaná diagnóza akutního infarktu myokardu nebo akutního koronárního syndromu, když byla na konci scénáře dotázána vedoucím lékařem nebo když byla předtím pacientovi a/nebo sestře odhalena. Uvedení správné diagnózy jako možné diferenciální diagnózy bylo hodnoceno jako správná diagnóza. Koprimárním cílovým parametrem byl složený cílový bod správné předpokládané diagnózy NEBO objednání 12svodového EKG, zdůvodněno tím, že včasné 12svodové EKG s největší pravděpodobností zabrání poškození pacienta, který není správně klasifikován jako trpící akutním infarktem myokardu.

Sekundárními cílovými body byl počet a druh otázek položených během odebírání historie; sondování a priori diagnózy; opatření přijatá během hodnocení; a výsledky dotazníku. Výsledky znalostní části dotazníku jsou uváděny jako procenta z dosažitelného maxima.

20% rozdíl v primárním výsledku byl považován za lékařsky významný. Analýza síly odhalila, že k detekci tohoto rozdílu muselo být zahrnuto přibližně 150 týmů (50 na skupinu) se silou 0,9 na hladině významnosti 0,05.

Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS (verze 25). Podle potřeby byly použity neparametrická ANOVA, Mann-Whitney test, chí-kvadrát test, jednorozměrná a vícerozměrná regresní analýza a Cohenův kappa. Hodnota p < 0,05 byla považována za statistickou významnost. Údaje jsou uváděny jako medián [mezikvartilní rozsah {IQR}], pokud není uvedeno jinak.